Retinopatia diabetic?, pills complica?ie oftalmologic? a diabetului zaharat, hospital este principala cauz? de orbire la popula?ia sub 65 ani (la vârstnici intervine degenerescen?a macular? datorat? vârstei).

Este o microangiopatie a vaselor retiniene ce duce la ischemie a retinei și la apariția unei neovascularizații. Boala evoluează în 3 stadii: retinopatie background, preproliferativă și proliferativă. Pentru depistarea precoce a retinopatiei se recomandă ca orice pacient diabetic să efectueze un consult oftalmologic cu examen fund de ochi (FO) cel puțin o dată pe an; odată diagnosticată retinopatia, frecvența controalelor se stabilește de către medicul oftalmolog.

Factori favorizanți

După 15-20 ani de boală, majoritatea bolnavilor cu diabet ajung să dezvolte retinopatie diabetică. Există însă o serie de factori care accelerează apariția retinopatiei: controlul prost al diabetului cu hiperglicemie cronică (hemoglobină glicozilată > 7%), prezența hipertensiunii arteriale sau nefropatiei diabetice, sarcina. Persoanele diabetice cu sindrom Down nu dezvoltă aproape niciodată retinopatie diabetică, protecția fiind legată de nivelul crescut de endostatină, o proteină anti-angiogenică derivată din colagenul XVIII (gena pentru acest tip de colagen este localizată pe cromozomul 21, iar producția sa este crescută la indivizii cu sindrom Down, care au 3 copii de cromozom 21).

Cauze

Microangiopatia diabetică afectează vasele de la nivelul retinei astfel că pacienții cu diabet zaharat vechi dezvoltă ischemie retiniană. Urmare a ischemiei retinei, se produc factori de creștere vasculară (dintre care cel mai important este VEGF – vascular endothelial growth factor) care vor determina formarea de neovase în polul posterior al globului ocular, cu apariția retinopatiei (dar și în polul anterior, în unghiul iridocornean, determinând glaucom neovascular; extinderea neovascularizației pe toată suprafața irisului realizează aspectul de rubeosis iridis). Neovasele nu au aceeași calitate ca vasele normale, ele putând exsuda (având un perete subțire, sunt mult mai permeabile) sau sângera (cauzând hemoftalmus – hemoragie vitreană sau hifemă – hemoragie în camera anterioară). În polul posterior al globului ocular apar și membrane fibrovasculare care tracționează retina și pot duce la dezlipire de retină tracțională. În funcție de prezența sau absența neovascularizației, retinopatia diabetică este încadrată ca neproliferativă sau proliferativă.

În patogeneza retinopatiei diabetice au mai fost incriminate: hormonul de creștere (pe baza constatării că retinopatia dispare la femeile care dezvoltă necroză pituitară postpartum – sindrom Sheehan), vâscozitatea sangvină, anomaliile plachetare și convertirea glucidelor la alcooli pe calea aldozo-reductazei.

Semne și simptome

În stadiile incipiente boala este complet asimptomatică și nu are semne de alarmă (motiv pentru care se recomandă screening prin consult oftalmologic anual la toți pacienții diabetici). Odată instalată, retinopatia avansează și poate duce la scăderea acuității vizuale și vedere încețoșată. Hemoragiile retiniene pot fi responsabile de alterarea bruscă a vederii la un pacient diabetic, iar resorbția acestora poate dura de la câteva zile la câteva luni; aceste hemoragii au tendința de a apărea mai frecvent în timpul somnului. Alte complicații oftalmologice la diabetici pot fi: conjunctivite, cataractă, neuropatie cu paralizii de nervi oculomotori, hiperfacosorbitomiopicoză (edem al cristalinului datorită acumulării de sorbitol cu miopie temporară).

Examen oftalmologic

Pacientul cu diabet zaharat trebuie evaluat prin testarea acuității vizuale și examen oftalmoscopic. Aspectul la examenul fundoscopic diferă în funcție de stadiul afectării retiniene:

retinopatie background: microanevrisme (pete roșii pe retină), hemoragii intraretiniene superficiale (punctiforme, “în pată de cerneală” sau “în flacără”), exsudate dure (pete alb-gălbui cu margini netede, aspect ceros și uneori cu dispoziție circulară/circinată în jurul microanevrismelor), edem macular
retinopatie preproliferativă: exsudate moi (pete albicioase cu margini flu și aspect vătos), anomalii vasculare intraretiniene (dilatații segmentare venulare, obstruarea arteriolelor care devin cordoane fibroase, șunturi arterio-venoase), hemoragii în pată
retinopatie proliferativă: neovase (NVD – neovascularization of the optic disc, NVE – neovascularization elsewhere), edem retinian, membrane fibrovasculare

Maculopatia diabetică reprezintă afectarea maculei în cadrul retinopatiei diabetice. Alte investigații utile sunt tomografia în coerență optică (OCT) și angiografia cu fluoresceină.

Tratament

Tratamentul de bază al retinopatiei diabetice este cel laser. Pentru întârzierea apariției și încetinirea progresiei se poate apela la tratament medicamentos cu vasodilatatoare (nicergolină – Sermion), vasculotrofice (flavonoizi, Ginkgo Biloba), antiagregante plachetare (aspirină) sau antitrombotice (sulodexid).

Panfotocoagularea laser este singura metodă eficientă de tratament în retinopatia diabetică proliferativă și constă în aplicarea a 2000-3000 spoturi laser în câteva ședințe pentru distrugerea retinei ischemice și îndepărtarea pe această cale a stimulului pentru sinteza de factori angiogenetici (responsabili de proliferarea neovasculară). Tratamentul laser sacrifică o parte din vederea periferică și poate diminua percepția culorilor, a vederii nocturne și a sensibilității de contrast. Alte efecte adverse posibile sunt efuziunile coroidiene sau dezlipirea de coroidă (<1%). Deși nu are contraindicați absolute, procedura trebuie amânată câteva săptămâni dacă este prezent edem macular și pacientul nu are retinopatie proliferativă de risc înalt. În cazul hemoragiilor vitreene persistente, dezvoltării unei dezlipiri de retină sau progresiei proliferării în ciuda tratamentului laser se recomandă tratament chirurgical (chirurgie vitreo-retiniană cu vitrectomie și excizia membranelor preretiniene).

Alte alternative de tratament sunt injecțiile intraoculare de triamcinolon pentru edemul macular (efectul se menține timp de 3 luni, ca reacții adverse pot apărea cataractă, glaucom, endoftalmită), administrare de agenți anti-angiogenetici (bevacizumab). La metodele terapeutice specifice se adaugă controlul diabetului, al dislipidememiei și hipertensiunii arteriale, renunțarea la fumat și creșterea nivelului de activitate fizică.

Retinopatia diabetică