Pericardita lichidian? se caracterizeaz? prin acumularea de lichid în cavitatea pericardic? peste 50 ml.

Simptomatologia este influențată atât de cantitatea de lichid acumulat, cât si de timpul în care se instalează. Astfel, o cantitate redusă de lichid sau chiar o cantitate mare dar instalată într-un interval mare de timp, pot fi bine tolerate.

Cauze

• neoplasme metastazate
• TBC
• mixedem
• uremie
• insuficiență cardiacă
• post-transplant (datoritã tratamentului cu ciclosporinã sau unei reactii de rejet)
• la gravide, în trimestrul al 3-lea, poate apãrea o pericardită subclinică, care nu necesită tratament.

Tablou clinic

• senzatie de opresiune toracică
• durere retrosternală care se accentueazã în decubit dorsal si se ameliorează când bolnavul se ridică și se apleacă
• dispnee cu tahipnee
• simptome de compresiune mediastinală (disfagie datorită compresiei esofagului, sughit datorită compresiei nervului frenic, tuse datorită compresiei traheei, disfonie datorită compresiei nervului laringeu recurent)

Examen obiectiv

• inspectie: stază venoasă sistemică și pulmonarã (dacă lichidul este în cantitate mare determină diminuarea returului venos)
• palpare: soc apexian în interiorul matitãtii
• percutie: AMC crescutã în sens longitudinal si transversal, unghi cardiohepatic obtuz (semnul Rotch). La percutia toracelui posterior, subscapular stâng se determinã matitate - care nu are semnificatia unui revãrsat lichidian pleural stâng, ci apare datoritã compresiei exercitate asupra plãmânului stâng (semnul Ewart-Pince)
• auscultatie: dacã lichidul este în cantitate micã si apare ca o complicatie a unei pericardite uscate, se poate ausculta frecãturã pericardicã. Caracteristic pentru pericardita lichidianã este însã asurzirea zgomotelor cardiace si ritmul tahicardic (ce încearcã sã compenseze scãderea volumului bãtaie).
• tensiunea arterialã sistolicã este scãzutã, având drept semnificatie scãderea debitului cardiac

Diagnostic paraclinic

• EKG: hipovoltaj difuz, aplatizare sau negativare a undelor T
• radiografie toracică: aspect de cord în carafã, cu stergerea arcurilor cardiace si scurtarea pediculului vascular, iar la examenul scopic cordul este hipopulsatil.
• ecocardiografie: evidentiază lichidul pericardic posterior de ventriculul stâng.

Pericardita lichidiană cu tamponadă pericardică (tamponada cardiacă)

În cazul în care lichidul se acumuleazã brutal, chiar si dacã nu este în cantitate foarte mare, apare tamponada pericardicã. Tamponada defineste imposibilitatea cordului de a primi sângele care se întoarce si de a pompa sângele în circulatia sistemicã. Acumularea lichidului în cantitate mare sau acumularea bruscã duce la o crestere marcatã a presiunii intrapericardice, având drept consecintã compresia cordului (presiunea intrapericardicã este negativã în mod normal, similar celei intrapleurale).

Patogenie

Cresterea presiunii intrapericardice determinã o scãdere a capacitãtii de distensie a ventriculilor cu diminuarea consecutivã a întoarcerii venoase si limitarea umplerii diastolice a cordului. Scãderea umplerii duce la scãderea volumului telediastolic, care la rândul ei va cauza scãderea volumului bãtaie. Initial, scãderea volumului pompat prin aortã e compensatã prin tahicardie, dar în final mecanismul se va epuiza ducând la prãbusirea tensiunii arteriale si la aparitia bradicardiei. Pe lângã limitarea umplerii, scãderea volumului bãtaie este explicatã si prin bombarea septului interventricular dinspre VD spre VS în inspir, ca urmare a imposibilitãtii cordului drept de a primi tot returul venos.

Pacientii cu tamponadã pericardicã prezintã puls paradoxal (Kussmaul), caracterizat prin scãderea tensiunii arteriale în inspir cu mai mult de 10 mmHg - echivalent cu diminuarea pânã la disparitie a pulsului. Pulsul paradoxal mai apare în bronhopneumopatiile cronice obstructive, în criza de astm bronsic, în pneumotoraxul în tensiune, infarctul de ventricul drept si tromboembolismul masiv. Dispare când tamponada pericardicã se asociazã cu insuficientã aorticã, defect septal atrial sau hipotensiune.

Cauze

• pericardită idiopatică, tuberculoasă, uremică, neoplazică
• traumatisme (accidente, contuzii toracice)
• rupturi de structuri cardiace, rupturã de arteră coronară sau a unui anevrism de sinus Valsalva
• hemopericard după chirurgie cardiacã
• disectie de aortă

Clinic

Clasic, este descrisã triada Beck: zgomote cardiace asurzite, tensiune arterialã sistolicã scãzutã si presiune venoasã crescutã.

Alãturi de acestea, se observã turgescentã jugularã, hepatomegalie, reflux hepatojugular (RHJ), puls paradoxal, dispnee, agitatie, transpiratii, tahicardie, soc, cianozã.

Paraclinic

• EKG: are aspect microvoltat, evidentiazã tahicardie sinusalã si modificãri nespecifice de fazã terminalã.
• radiografie toracicã: cord în carafã, câmpuri pulmonare normale, fãrã stazã.
• ecocardiografie: aspect de inimã care pluteste în lichidul pericardic (swinging heart - caz clinic pe NEJM), ajutã de excluderea altor cauze de hipertensiune venoasã (pericarditã constrictivã, infarct de ventricul drept). Semnele patognomonice pentru tampondã sunt: flux mitral scãzut în inspir, colaps protodiastolic al cavitãtilor drepte si miscare paradoxalã a septului interventricular.
• pulsul venos jugular: aplatizarea unei y (deoarece nu se poate realiza curgerea în diastolã).

Tratament

Pericardiocenteza reprezintă metodã terapeuticã pentru pericardita lichidianã si tamponda pericardicã. Se poate face o simplã punctie evacuatorie sau se poate face drenaj continuu al lichidului pericardic. Este irationalã administrarea de tonicardiace (contractilitatea este normalã), medicamente care cresc rezistenta vascularã perifericã (tamponada asociazã deja hiperstimulare adrenergicã si vasoconstrictie compensatorie). Nu se va practica flebotomia si nu se vor administra diuretice pentru cã presiunea venoasã crescutã este necesarã pentru contrabalansarea presiunii pericardice crescute.

Indicatii imediate de pericardiocenteză:

• scăderea TA sub 100 mmHg sau cu mai mult de 60 mmHg fatã de valoarea initialã
• frecventã respiratorie peste 30/min
• puls paradoxal
• colaps al cavitatilor drepte
• peste 15mm coloană de lichid, evidentiată ecografic

Tehnica pericardiocentezei

Pericardiocenteza se face sub ghidaj ecografic sau cu un ac conectat la un electrod (atingerea cordului atrage atentia astfel încât medicul se poate retrage)

i) procedeul Dieulafoi: cu pacientul în decubit lateral stâng, acolo unde ecografia aratã cã lichidul e în cantitate mare, se punctioneazã razant cu marginea superioarã a costei.

ii) procedeul Marfan: se introduce acul subxifoidian, orientat spre umãrul drept (pentru cã ventriculul drept e mai putin aritmogen).

iii) procedeul Curschmann: la apex, sun ghidaj ecografic.

În tamponada cu hemopericard, trombii din lichidul pericardic obstrueazã rapid acul, de aceea se recomandã drenajul chirurgical.