Nevralgia de trigemen (tic douloureux, treat boala Fothergill) reprezint? o neuropatie cronic? ce afecteaz? cu predilec?ie ramurile maxilar? ?i mandibular? ale nervului cranian V, pharmacy manifestându-se prin crize dureroase intermitente, de intensitate foarte mare, la nivelul unei hemife?e. Apare mai frecvent după a 5a decadă de viaţă şi este mai frecventă la sexul feminin.
Nevralgia de trigemen nu este o afecţiune cu risc fatal, dar este foarte debilitantă, fiind denumită boala sinuciderii. Din cauza intensităţii mari a durerii, calitatea vieţii pacienţilor este sever afectată, unii renunţând la activităţile cotidiene din cauza unui posibil episod dureros.
Nervul trigemen este un nerv cranian mixt, format din 3 ramuri: oftalmică, maxilară şi mandibulară. Ramura oftalmică conduce senzaţiile de la nivelul scalpului şi frunţii. Ramura medie sau maxilară transmite senzaţiile de la nivelul obrajilor, maxilarului, buzei superioare, arcadei dentare superioare şi aripii nasului. Ramura mandibulară transmite senzaţiile de la nivelul mandibulei, arcadei dentare inferioare şi buzei inferioare.
Cauze
O cauză posibilă a nevralgiei trigeminale o constituie pulsaţia unei artere care comprimă nervul la ieşirea sa din craniu, cu distrugerea progresivă a tecii de mielină. Neuropatia poate fi considerată şi un proces fiziologic al înaintării în vârstă. Simptomele sunt întâlnite şi în scleroza multiplă, o afecţiune produsă de afectarea tecii de mielină, dar şi în cazul unei tumori compresive ce duce la deteriorarea mielinei. Se pare că afectarea tecii de mielină declanşează semnale anormale către sistemul nervos central.
La persoanele care suferă de nevralgie trigeminală, chiar şi stimulii de intensitate mică aplicaţi la nivelul feţei (spălatul pe dinţi, aplicarea make-up-ului, rasului) pot declanşa un atac dureros. Alţi triggeri dureroşi sunt: mâncatul, băutul, vorbitul, râsul, lumina puternică, trecerea unui curent de aer la nivelul tegumentului feţei.
Semne şi simptome
La început manifestările sunt la intervale mari de timp, sub formă de pusee dureroase scurte cu caracter de înţepătură (resimţită ca un şoc electric). Atacurile dureroase se pot prelungi pe durata a câteva zile, săptămâni sau chiar luni. Odată cu trecerea timpului, episoadele dureroase devin mai frecvente şi de intensitate mai mare. Unele persoane resimt o senzaţie de furnicătură sau amorţeală la nivelul feţei cu câteva zile anterior atacului dureros.
Există 2 categorii de neuropatie trigeminală: tipul 1 apare la pacienţii la care majoritatea episoadelor dureroase sunt bruşte, intermitente, ascuţite, resimţite ca un şoc; tipul 2 este considerat la pacienţii la care în majoritatea timpului durerea are caracter constant, de arsură şi este resimţită surd.
Diagnostic
Nu există un anume test diagnostic pentru stabilirea diagnosticului de nevralgie trigeminală. El se pune pe baza istoricului bolii şi simptomelor, examenului clinic şi al unui examen neurologic. Afectarea nervului trigemen (post-chirurgie la nivelul sinusurilor sau cavităţii bucale, accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor faciale) poate produce durere neuropată, cvasiconstantă, moderată, cu caracter de arsură. La majoritatea pacienţilor cu nevralgie de trigemen se practică un RM, pentru excluderea unui proces tumoral sau a leziunilor demielinizante din scleroza multiplă. Examenul RM poate evidenţia sau nu prezenţa unei compresiii nevroase de către un vas, iat angio-RM are mai mare sensibilitate în evidenţierea acestuia, când există.
Tratament
Iniţial se administrează tratament medicaments, la majoritatea pacienţilor fiind suficient acesta. Pe parcursul timpul, unii pacienţi dezvoltă toleranţă la medicaţie sau efecte secundare ale acesteia, fiind necesară reevaluarea opţiunilor terapeutice.
Tratamentul medicamentos
Anticonvulsivantele. Carbamazepina este unul dintre cele mai folosite medicamente pentru nevralgia trigeminală, având şi cea mai bună eficienţă. Alte anticonvulsivante folosite sunt: oxcarbazepina, lamotrigina, fenitoina, acidul valproic şi gabapentina. Dacă apare toleranţă medicamentoasă sau dacă apar efecte adverse, anticonvulsivantele pot fi înlocuite între ele.
Relaxantele musculare. Nu au fost aprobate de către FDA pentru această indicaţie, dar sunt recomandate datorită puţinelor efecte adverse. Baclofenul este un analog structural de GABA, stimulând receptorii pentru GABA, cu inhibarea reflexelor spinale. Efectele adverse ale acestuia includ: somnolenţă, greaţă şi ameţeală.
Antidepresivele. În cazul durerilor raportate a fi constante, sub formă de arsură sau constricţie se pot administra antidepresive triciclice (amitriptilină, nortriptilină). Analgezicele obişnuite şi opioidele nu sunt eficiente în ameliorarea durerii ascuţite, recurente din nevralgia trigeminală.
Injectarea locală de alcool. Poate ameliora temporar nevralgia, producând amorţeli la nivelul hemifeţei. Efectul este doar temporar, procedura necesitând a fi repetată ulterior.
Tratamentul chirurgical
Scopurile tratamentului chirugical constau fie în îndepăratarea obstacolului (artera) care comprimă nervul, fie din distrugerea nervului. Aceasta din urmă are dezavantajul că produce parestezie parţială permanentă, iar durerea poate reapărea la luni sau ani după intervenţie.
Chirurgia gama-knife. Deoarece este foarte ţintită şi sigură, a devenit foarte folosită, fiind indicată înaintea altor opţiuni terapeutice chirurgicale. Ea constă în eliberarea unui fascicul de raze direct la rădăcina nervului trigemen, fără a fi necesară anestezia.
Decompresia microvasculară. Constă în îndepăratrea vasului compresiv care este în contact cu rădăcina nervului trigemen. Deşi rata de succes este mare, riscurile sunt importante: scăderea auzului, parestezie facială, vedere dublă, declanşarea unui accident vascular cerebral.
Injectarea de glicerol. Glicerolul injectat local, la nivelul ganglionului trigeminal, distruge nervul, blocând semnalele dureroase. Iniţial, durerea este ameliorată, dar recurenţa acesteia este posibilă. De asemenea poate apărea parestezie facială şi furnicături.
Compresia cu balon. Balonul este inserat printr-un cateter şi este umflat cu o presiune suficientă care să distrugă nervul şi să blocheze senzaţia dureroasă.
Radiochirurgia stereotaxică. Se bazează pe folosirea unui computer pentru a introduce seminţe radioactive la locul unde nervul trigemen iese din craniu. Apare o leziune nervoasă, cu întreruperea transmiterii semnalelor dureroase la nivel superior. Ameliorarea durerii se poate prelungi pe câteva luni.
Rizotomie termică cu radiofrecvenţă. Prin această procedură se secţionează selectiv fibrele nervoase trigeminale răspunzătoare de durere. La început pacientul este sedat pentru introducerea acului, iar după poziţionarea acestuia se plasează un electrod la rădăcina nervului trigemen. Pacientul este trezit din sedare şi este rugat să indice momentul când simte durere la stimularea cu electrodul a fibrelor nervoase, pentru localizarea porţiunii nervoase implicate în declanşarea durerii. Electrodul este încălzit şi distruge fibrele nervoase. Majoritatea pacienţilor supuşi acestei proceduri dezvoltă tulburări de sensibilitate ale feţei (amorţeală, furnicături).
Rizotomia sau secţionarea nervului trigemen. Este o procedură chirurgicală radicală, ce constă în secţionarea nervului de la nivelul bazei craniului, cu tulburări de sensibilitatea permanente ulterioare.