Pe cât de bune datorita efectului hipolipemiant si protector împotriva evenimentelor cardiocerebrovasculare, statinele pot pune probleme atunci când determina reactii adverse precum cresterea transaminazelor, neuropatie, pierderea memoriei, miopatie cu mialgii si chiar rabdomioliza.

Reacțiile adverse musculare în timpul terapiei cu statine sunt destul de frecvente, apărând la 5-10% dintre pacienți. Înaintea includerii unei statine în schema terapeutică se recomandă dozarea CK pentru depistarea unei eventuale suferințe musculare.

Mecanism

Afectarea musculară este proporțională cu concentrația serică a statinei. Există 2 clase de statine: hidrosolubile (rosuvastatină, atorvastatină) și liposolubile (simvastatină, pravastatină). Deoarece statinele liposolubile pătrund ușor în celulele musculare, teoretic miopatia apare mai frecvent la acestea.

Mecanismul apariției miopatiei și rabdomiopatiei este alterarea metabolismului ubiquinonei, a cărei biodisponibilitate este dependentă de biosinteza colesterolului pe calea mevalonatului. Nivelul de ubiquinonă scade după inițierea terapiei cu statine. Ubiquinololul, o formă metabolică a ubiquinonei, este necesară pentru menținerea integrității peretelui celular; deficitul de ubiquinonă și implicit de ubiquitinol asociat terapiei cu statine duce la apoptoza celulelor musculare.

Factori de risc

Factorii care cresc riscul de apariție a miopatiei la statine sunt: vârsta înaintată (peste 80 ani), sexul feminin, indice de masă corporală scăzut, status perioperator, administrare concomitentă de fibrați (gemfibrozil), acid nicotinic, ciclosporină, antifungice (ketoconazol, itraconazol), antibiotice macrolide (eritromicină, claritromicină), inhibitori de protează HIV, verapamil, amiodaronă, antidepresive (nefazodonă).

Semne și simptome

Afectarea musculară secundară tratamentului cu statine se manifestă prin mialgii (dureri musculare), crampe musculare, slăbiciune musculară până la rabdomioliză cu insuficiență renală acută (1 la 15 milioane de administrări). Dacă este neglijată pe termen lung, poate apărea atrofie a masei musculare. Fiind adesea vorba despre pacienți dislipidemici cu manifestări aterosclerotice sistemice (coronaropatie, ateromatoză carotidiană, arteriopatie periferică, stenoză de arteră renală), durerea musculară poate fi confundată cu claudicația intermitentă și pusă pe seama insuficienței arteriale, ignorându-se etiologia iatrogenă – medicamentoasă. În fața unei dureri musculare atipice care nu are caracter de claudicație, la un pacient aflat sub tratament hipocolesterolemiant cu statină, trebuie întotdeauna suspectată miopatia medicamentoasă și exclusă sau confirmată prin dozarea CPK (creatin-fosfokinază) sau CK (creatin-kinază). O caracteristică a miopatiei la statine este durerea musculară proximală (rădăcina coapsei, fese, brațe, umăr) și durerea joasă de spate. Severitatea afectării musculare variază de la simpla durere la miozită sau miopatie. Reacțiile adverse pot apărea la orice moment al tratamentului cu statine, nu neaparat la inițierea terapiei hipocolesterolemiante (deși debutează cel mai frecvent în primele săptămâni-luni de administrare). Riscul de miopatie este crescut (de 5-25 ori) în cazul combinării statinei cu alte medicamente care produc lezare musculară (fenofibrat, niacină, gemfibrozil).

Diagnostic

Diagnosticul miopatiei la statine se pune pe baza durerilor musculare persistente, neasociate cu efortul, și cu enzime musculare (CK/CPK, LDH) crescute (moderat în miopatie și sever în rabdomioliză). Toți pacienții care sunt simptomatici sub terapia cu statine trebuie evaluați prin teste de funcționalitate tiroidiană deoarece hipotiroidismul poate exacerba simptomatologia. Totodată, bolnavii trebuie chestionați cu privire la obiceiurile alimentare, deoarece unii nutrienți pot încetini metabolizarea statinelor (cum este sucul de grapfruit) sau pot conține substanțe similare statinelor (orez roșu fermentat). Trebuie cercetate în schema terapeutică și eventualele interacțiuni medicamentoase cu agenți care au efect inhibitor enzimatic.

Tratament

În momentul diagnosticării miopatiei la statine, se recomandă întreruperea administrării cât mai rapid posibil, după consultarea unui medic. Ulterior, după remisia simptomatologiei (de obicei în câteva zile-săptămâni) se va relua administrarea la doze mai mici.

Dacă durerea nu este severă ci se prezintă sub forma unei jene musculare suportabile, nu este neaparat necesară întreruperea administrării, în majoritatea cazurilor bolnavii reușind să o tolereze și să se obișnuiască cu ea.

Deși afectarea musculară apare la toate statinele, se poate tenta schimbarea hipocolesterolemiantului cu un alt reprezentant al clasei (dacă se utiliza o statină liposolubilă - simvastatin, lovastatin, atorvastatin, se va face trecerea pe o statină hidrosolubilă - rosuvastatin, pravastatin, fluvastatin).

Cea mai bună soluție pentru managementul durerii musculare asociate statinelor este administrarea alternativă o zi da o zi nu.

Datorită căii metabolice comune cu sinteza colesterolului, coenzima Q10 (implicată în producerea de ATP, sursă de energie pentru mușchi) a fost studiată în ameliorarea durerilor musculare asociate tratamentului cu statine, însă răspunsul a fost variabil.

Și suplimentele cu vitamină D3 pot ameliora mialgiile apărute în cadrul terapiei cu statine, cu precauție privind dozarea deoarece poate apărea toxicitate prin supradozare.

Pentru depistarea riscului de miopatie la statine există posibilitatea efectuării unor studii farmacogenetice.

Referințe:

• Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005;25:2441-2444
• JAMA 2003 Apr 2;289(13):1681-90
• J. Am Coll Cardiol. 2007 Jun 12;49(23):2231-7