Leptospiroza (icterul hemoragic, viagra icterul infec?ios, febra de n?mol, febra de 7 zile, icterul spirochetic, boala îngrijitorilor de porci) este o infec?ie bacterian? ap?rut? ca urmare a expunerii la spirocheta Leptospira interrogans.
Se consideră că leptospiroza este una dintre cele mai frecvente zoonoze din lume. În fiecare an se infectează milioane de oameni. Boala a fost recunoscută prima dată la sfârşitul secolului 19, la muncitorii din sistemele de canalizare. Expunerea profesională este responsabilă de 30-50% din cazuri. Grupurile profesionale la risc includ: fermierii, veterinarii, vânzătorii din pet-shop-uri, lucrătorii din agricultură, muncitorii din abatoare, manipulatorii de carne, lucrătorii din mine de cărbune, lucrătorii din industria de pescuit, muncitorii din sistemele de canalizare, lucrătorii din industria laptelui, militarii. Imersia parţială sau totală în nămol sau ape stătătoare joacă un rol important în apariţia infecţiilor la muncitorii la sistemele de canalizare şi la lucrătorii de pe câmpurile de orez. Lucrătorii din industria laptelui se pot infecta ca urmare a pătrunderii stropilor de lapte în ochi, prin traversarea conjunctivei de către spirochetă. Infecţia trupelor militare se poate produce ca rezultat al expunerii directe la urina infectată sau prin contact direct cu solul sau apa contaminată.
Cu toate că leptospiroza continuă să fie predominant o boală profesională, a început să fie recunoscută şi ca boală recreaţională. Activităţile recreaţionale la risc includ călătoriile în ţările tropicale, caiac-canoe, expediţiile, pescuitul, înotul, sporturile pe apă (surfing, ski nautic), ciclism montan (mountain biking). Epidemiile de leptospiroză pot apărea şi în zonele cu inundaţii. Leptospiroza a început să afecteze şi populaţia urbană (mai ales copii), datorită populării canalizărilor şi subsolurilor cu şobolani. Prevalenţa bolii este mai mare la bărbaţi deoarece aceştia sunt mai mult implicaţi în profesiile de tip outdoor, faţă de femei.
Transmitere
Leptospiroza afectează atât oamenii cât şi animalele, fiind considerată o antropozoonoză. Oamenii se infectează prin contactul direct cu urina animalelor infectate sau cu un mediu contaminat cu urină (sol, apă). Bacteria pătrunde în organism prin micile fisuri sau abraziuni de la nivelul tegumentelor, prin mucoasele orală, nazală sau oculară. Ocazional, bacteria poate pătrunde în organism şi prin tegumentele intacte.
În afara transmiterii cutanate, leptospira se poate transmite şi prin consumul de alimente sau apă contaminate. Animalele care pot transmite boala sunt reprezentate de şobolani, ratoni, porci, câini, pisici, cai, vulpi etc. Transmiterea interumană este rară, omul reprezentând sfârşitul lanţului de transmiterea a infecţiei. În cazuri rare, leptospiroza se poate transmite în timpul alăptării sau pe cale verticală, de la mamă la făt, în timpul sarcinii. Boala este endemică în zonele tropicale. În afara zonelor tropicale, leptospiroza prezintă un caracter sezonier, apărând mai frecvent în perioadele august-septembrie şi februarie-martie.
Caracteristicile spirochetei
Leptospiroza este cauzată de o bacterie patogenă, spiralată, mobilă, foarte subţire. Există două specii L. interrogans şi L. biflexa, dar doar serovarurile de L. interrogans sunt patogene. Caracteristicile bacteriei îi permit să pătrundă în organism la nivelul mucoaselor sau tegumentelor. La animale, leptopiroza este de obicei subclinică. Leptospirele pot persista perioade mari de timp în tubi renali ai animalelor, prin stabilirea unei relaţii simbiotice, în lipsa manfestărilor de boală sau a modificărilor histopatologice renale. Aşadar, animalele care servesc ca rezervor, pot să elimine microorganismul prin urină, fără să prezinte semne clinice de boală.
Leptospiruria la animale este prezentă pe perioade lungi de timp (luni de zile) după infecţia iniţială. La oameni, leptospiruria este tranzitorie, rar prelungindu-se peste 2 luni de zile.
Majoritatea cazurilor apar în sezonul cald şi în zonele rurale deoarece leptospirele pot rezista în apă timp de luni de zile. Leptospirele provenite de la animale, pot contamina apele din lacuri. Ele supravieţuiesc cel mai bine în apa prospătă, soluri alcaline, nămol cu temperaturi mai mari de 220C.
Semne şi simptome
Perioada de incubaţie este cuprinsă între 2 zile şi 4 săptămâni. Boala debutează brusc cu febră şi alte simptome. Leptospiroza poate apărea în 2 faze. În prima fază apar simptome pseudogripale reprezentatete de febră înaltă, cefalee severă, dureri musculare, frisoane, ochi roşii, tuse, durere abdominală, vărsături, diaree şi rash. Aproximativ 10% dintre pacienţi dezvoltă o formă sistemică a infecţiei, mai severă. După prima fază, starea pacientului se ameliorează pentru a se agrava din nou. Faza a doua a bolii este rară şi apare la câteva zile după ameliorarea simptomelor iniţiale, putându-se manifesta cu meningită, insuficienţă renală sau hepatică. Cea de-a doua fază a bolii este cunoscută sub numele de boala Weil. Boala Weil este cauzată de serotipul ictero-hemoragic al Leptospirei. Manifestările bolii Weil includ: febră, icter, hemoragii cutanate sau mucoase (inclusiv hemoragie pulmonară), oligurie, confuzie, depresie, miocardită cu aritmii. Durata bolii este variată, de la câteva zile până la câteva săptămâni. În lipsa tratamentului, recuperarea bolnavilor se poate prelungi pe durata a câteva luni.
Patogenie
După pătrunderea prin tegumente sau mucoase, spirocheta se multiplică intratisular şi în circulaţia sangvină. Ca urmarea a leptospiremiei (existenţa leptospirei în sânge), orice organ poate fi afectat, în special ficatul şi rinichii. Când microorganismul a ajuns la nivel renal, migrează în interstiţiul şi tubii renali, producând nefrită interstiţială şi necroză tubulară. Insuficienţa renală apare ca urmare a afectării tubulare, dar hipovolemia secundară deshidratării şi alterării permeabilităţii capilare pot contribui la afectarea funcţiei renale.
Afectarea hepatică constă în necroză centrolobulară şi proliferarea celulelor Kupffer. Icterul poate apărea ca urmare a disfuncţiei hepatocelulare.
Leptospirele pot invada muşchii scheletici, producând edeme, vacuolizarea miofibrilelor şi necroză focală. Microcirculaţia musculară este afectată, iar permeabilitatea capilară este crescută, producându-se leakage capilar şi hipovolemie.
În cazurile severe, ca urmare a distrugerii endoteliumului capilar se poate produce un sindrom vasculitic diseminat.
Leptospirele pot invada umoarea apoasă a ochiului, unde pot persista pentru mai multe luni, cauzând o uveită cronică sau persistentă.
În ciuda posibilităţii apariţiei de complicaţii severe, boala este de cele mai multe ori autolimitată. Pe parcursul timpului, răspunsul imun sistemic va duce la eliminarea spirochetei din organism, dar poate favoriza şi apariţia unei reacţii inflamatorii ce va accentua afectarea organică.
Diagnostic
Leptospiroza este subdiagnosticată şi subraportată deoarece multe cazuri sunt asimptomatice sau uşor simptomatice, autolimitate şi nonfatale. Majoritatea simptomelor apărute în leptospiroză sunt nespecifice, putând sugera prezenţa altor afecţiuni.
Boala Weil este confundată adesea cu o meningită virală sau hepatită, dar cele două faze distincte ale bolii ajută la diagnosticul diferenţial.
Testele de laborator arată leucocitoză cu neutrofilie, trombocitopenie, VSH şi fibrinogen mult crescute, CK (creatin kinază) crescută, amilază serică crescută. Testele de funcţionalitatea hepatică (transaminaze crescute, hiperbilirubinemie) şi renală (creatinină serică, uree serică) sunt de asemenea modificate.
Diagnosticul de leptospiroză trebuie confirmat prin testarea în laborator a probelor de sânge, LCR, urină, fragmente post-mortem: izolarea microorganismului în cultură sau testul microscopic de aglutinare. Leptospira trebuie cultivată pe mediu special – Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris şi necesită o incubaţie la 28-300C, la întuneric. Durata medie pentru pozitivarea culturii este cuprinsă între 3 săptămâni şi 3 luni, deci cultura nu are nicio importanţă în deciziile terapeutice imediate, dar este folosită frecvent în cercetare. MAT (microscopic agglutination test) este un test serologic, fiind considerat gold-standardul în diagnosticul leptospirozei. MAT foloseşte serovaruri reprezentative de leptospire vii cultivate in vitro. Anticorpii detectaţi prin MAT nu apar mai devreme de sfârşitul primei săptămâni de boală. Diagnosticul prin MAT necesită probe serice pereche, utilizarea sa fiind limitată la diagnosticul retrospectiv al infecţiei.
Alte teste includ testul de hemaglutinare indirectă, ELISA pentru IgM, examinarea pe câmp întunecat a sângelui sau urinei. La microscopul pe câmp întunecat, leptospirele apar ca microorganisme subţiri şi răsucite, mobile în mediu lichid (mediu de cultură, sânge, urină). Specificitatea examinării pe câmp întunecat este scăzută datorită rezultatelor fals-pozitive, ce apar ca urmarea unui număr mic de microorganisme din lichidul observat. Pentru a creşte concentrţia leptospirelor în sânge sau urină se poate practica centrifugarea diferenţială.
Diagnosticul prin PCR a leptospirei nu poate identifica serovarul implicat în infecţie, având deci o valoare epidemiologică scăzută.
Există şi teste comerciale de tip dip-stick pentru detecţia rapidă a anticorpilor anti-leptospira.
Tratament
Tratamentul leptospirozei constă în administrarea de antibiotice (cum sunt doxiciclina, eritromicina, penicilina, ampicilina, ceftriaxona, cefotaxim) la debutul bolii. Dacă simptomele sunt severe, pacientul trebuie internat într-o secţie de terapie intensivă, iar antibioticele trebuie administrate pe cale intravenoasă. Reechilibrarea volemică este esenţială în cazul apariţii icterului sau altor semne de afectarea severă. În unele cazuri poate fi necesară iniţierea dializei renale.
Prevenţie
Riscul de infectare cu Leptospira poate fi redus semnificativ, prin evitarea înotului în ape posibil contaminate cu urină de la animale şi folosirea de îmbrăcăminte de protecţie în cazul expunerii la ape sau sol contaminate în cazul profesiilor sau activtăţilor recreaţionale. Persoanele care lucrează cu animale trebuie să poarte cizme, mănuşi şi pantaloni lungi. Toate leziunile de la nivelul tegumentului trebuie acoperite cu materiale de protecţie. Spălarea frecventă a mâinilor şi duşurile după terminarea muncii sunt esenţiale în prevenirea transmiterii infecţiei. Curăţarea locului de muncă şi a casei scad probabilitatea populării cu şobolani şi a contaminării cu urină animală. Leptospira este distrusă rapid de dezinfectantele obişnuite.
În cazul planificării unor călătorii în zonele endemice se recomandă administrarea profilactică de antibiotice (doxicilină sau amoxicilină). Nu există vaccinuri destinate profilaxiei leptospirozei la oameni.
Controlul leptospirozei la animale este dependentă de serovarul implicat şi de tipul animalului şi constă în vaccinare şi deratizare. Vaccinurile pentru animale sunt eficiente doar pentru unele tulpini şi pentru o perioadă de câteva luni de zile.
Prognostic
Există mai multe tulpini ale bacteriei, iar infecţia cu una dintre acestea conferă imunitate pentru tulpina respectivă. Pacienţii cu leptospiroză se recuperează total după tratamentul antibiotic. În cazurile mai grave este necesară spitalizarea. Într-un procent mic, cazurile cu boală Weil evoluează spre deces.
Complicaţiile posibile includ: reacţia Jarisch-Herxheimer la administrarea de penicilină, meningita, hemoragiile severe.
Referinţe:
- Leptospirosis – Fact Sheet, WHO
- Informal Expert consultation on Surveillance, Diagnosis and Risk Reduction of Leptospirosis, WHO
- Human Leptospirosis: Guidance for diagnosis, surveillance and control