Boala varicoas? este o afectiune cronica caracterizata prin aparitia de dilatatii venoase, click ca urmare a unui proces degenerativ la nivelul peretelui vascular.

Localizarea cea mai frecventa a bolii varicoase este la nivelul membrelor inferioare, unde drenajul venos este asigurat de catre 2 sisteme: unul profund (tributar venei cave inferioare) si unul superficial (tributar celor 2 vene safene - si mai departe retelei profunde), unite între ele prin vase comunicante (care, ca si vasele din reteaua superficiala, sunt prevazute cu valvule antireflux). Alte localizari frecvente ale bolii varicoase sunt plexul venos spermatic (varicocel), plexurile hemoroidale (ducând la aparitia hemoroizilor; actualmente se considera însa ca boala hemoroidala nu apare pe fondul unei suferinte exclusiv venoase, ci pe fondul unei panangeite - care implica si o afectare capilara si arteriolara) si plexurile submucoase esofagiene (ducând la aparitia varicelor esofagiene). În continuare vom aborda boala varicoasa cu localizare la nivelul membrelor inferioare - unde cauzeaza aparitia varicelor.

Cauze

Varicele sunt considerate o boala a sexului feminin, asociate în special cu sarcina: ca urmare a dezvoltarii fatului, uterul se mareste si determina o crestere a presiunii intraabdominale, care determina staza venoasa în membrele inferioare si îngreunarea circulatiei de întoarcere (returul venos prin venele cave în atriul drept). În patogeneza varicelor din sarcina intervin si unii factori endocrini (este inhibata secretia de oxitocina de catre hipofiza posterioara, care are rol în mentinerea tonusului venos).

O alta categorie de varice o reprezinta cele cauzate de ortostatismul prelungit (adesea fiind profesional). Obezitatea si ereditatea sunt de asemenea factori predispozanti pentru aparitia varicelor.

Varicele secundare sunt acele varice la care se poate identifica o cauza precisa pentru aparitia lor. Sunt considerate varice simptomatice cele în care cauza o reprezinta hipertensiunea venoasa si staza venoasa locala sau regionala: spre exemplu în cazul unei ascite în tensiune sau unor procese tumorale intraabdominale. Tot în categoria varicelor secundare sunt cuprinse si varicele post-trombotice (aparute dupa o tromboza venoasa profunda) si varicele post-traumatice.

Patogenie

Aparitia tulburarilor hemodinamice locale din boala varicoasa se datoreaza în principal insuficientei valvulei ostiale a venei safene interne. Incompetenta acestei valvule duce la refluarea sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, cu supraîncârcarea acestuia din urma. Hipertensiunea venoasa cronica din sistemul venos superficial, asociata cu staza sangvina, va duce în final la slabirea peretelui venos cu formarea varicelor.

Staza sangvina va precipita aparitia hipoxiei locale, cu acidoza consecutiva si declansarea unui proces inflamator. Consecutiv reactiei inflamatorii va fi afectata întreaga microcirculatie, cu aparitia edemului si a insuficientei venoase cronice. Tardiv în evolutie pot aparea si ulcere varicoase si tromboze venoase.

Clinic: semne și simptome

Semnul cel mai evident al bolii este reprezentat de aparitia vizibila a varicelor. Înainte însa de acest stadiu, pacientul poate simti o jena la nivelul moletului ("senzatia de picior greu"), parestezii locale ("furnicaturi", "amorteli"), marirea de volum a gambei dupa ortostatism prelungit (datorita formarii de edeme, care dispar noaptea, deoarece clinostatismul favorizeazã întoarcerea venoasã) si dureri în molet.

La examenul fizic, varicele apar ca pachete venoase dilatate, vermiculare, care se golesc la digitopresiune si se reumplu dupa decompresie. Atunci când sunt trombozate pot apare sub forma unor cordoane dure, indurate, cu edem inflamator adiacent. În stadiile tardive pot apãrea si modificari trofice adiacente.

Evaluarea varicelor membrelor inferioare se face pe baza unor manevre clinice care exploreaza sistemul venos la diverse nivele (reteaua superficiala, vasele comunicante, reteaua profunda).

1. Manevre care exploreaza sistemul venos superficial

• proba Sicard: examinatorul aplica o palma pe fata anterointerna a coapsei (pe traiectul venei safene interne) pacientului aflat în ortostatism, si îl va ruga sa tuseasca. În prezenta unei insuficiente ostiale a venei safene interne, tusea va determina aparitia unei unde pulsatile retrograde (în cazurile severe unda poate fi chiar vizibila).
• proba Schwartz ("semnul valului"): percutia cu degetele mâinii drepte a crosei safenei la pacientul cu insuficienta ostiala (aflat în ortostatism) determina perceptia cu mâna stânga (aplicata pe coapsa ca în proba anterioara) a unei unde pulsatile pe traiectul vasului.
• proba Brodie-Trendelenburg-Troianov: pentru aceasta proba bolnavul se afla în clinostatism si are membrul inferior ridicat la 90 grade fata de planul orizontal (pentru golirea sistemului superficial). Se aplica un garou la radacina coapsei peste crosa venei safene interne si apoi bolnavul este rugat sa se ridice în picioare. În cazul unei insuficientei ostiale a safenei, desfacerea rapida a garoului va duce la umplerea retrograda a varicelor.

2. Manevre care exploreaza sistemul venelor comunicante

Proba celor 3 garouri (Barrow) - cu bolnavul în clinostatism si cu membrul pelvin ridicat la 90 grade (în vederea golirii axului venos superficial), se comteaza 3 garouri astfel: unul la radacina coapsei sub orificiul de varsare a venei safene în femurala (pentru blocarea crosei venei safene interne), unul deasupra genunchiului (pentru blocarea comunicantei supragonale) si unul dedesubtul genunchiului (pentru blocarea comunicantei subgonale si a crosei venei safene externe). Cele 3 garouri trebuie aplicate astfel încât sa nu jeneze circulatia venoasa profunda. Dupa realizarea montajului, bolnavul este trecut în ortostatism si se constata modificarile:

• cu toate garourile pe loc, daca varicele gambiere se umplu în mai putin de 30 secunde, concluzia este ca exista o incompetenta valvulara ostiala a comunicantelor subgonale.
• se scoate garoul de sub genunchi: umplerea retrograda a safenei externe în mai putin de 30 secunde sau a segmentului din safena interna aflat sub nivelul comunicantelor supragonale indica o insuficienta valvulara ostiala safenei externe sau a comunicantelor eliberate.
• se scoate garoul de deasupra genunchiului: umplerea varicelor în mai putin de 30 secunde denota o insuficienta valvulara ostiala a comunicantelor din treimea inferioara a coapsei.
• se scoate garoul de la baza coapsei: umplerea rapida a safenei interne de sus în jos indica o insuficienta ostiala a acesteia.

Este imporant ca proba sa se efectueze în maxim 30 secunde, deoarece dincolo de acest interval se produce oricum umplerea axului venos superficial (prin vase colectoare situate între nivelele de aplicare a garourilor). Proba se poate repeta, cu alternarea ordinii de suprimare a garourilor.

3. Manevre care exploreaza sistemul venos profund

• proba Perthes: bolnavului în decubit dorsal i se aplica o fasa elastica de la picior pâna sub genunchi (fara a jena însa circulatia profunda), dupa care va fi rugat sa mearga si se va urmari aparitia durerii pentru 10-15 minute. Aparitia durerii în mers semnifica o afectare a sistemului profund, necesitând investigare suplimentara.
• proba Delbet-Maquot: bolnavului în ortostatism i se aplica un garou sub genunchi (fara stânjenirea circulatiei profunde) si este rugat sa mearga timp de 10-15 minute. Exista 3 situatii posibile: reducerea varicelor indica o insuficienta ostiala izolata, cu vene comunicante competente si ax profund liber; persistenta varicelor denota o insuficienta ostiala superficiala si a comunicantelor; accentuarea varicelor si aparitia durerii ne orienteaza catre o afectare a axului venos profund.

Diagnostic

Diagnosticul varicelor este în principal unul anamnestic (care identifica factori de risc: obezitate, ortostatism prelungit impus de profesie sau istoric de tromboza venoasa profunda) si clinic (prin inspectie si efectuarea manevrelor de evaluare a axurilor venoase ale membrului inferior). Paraclinic se poate efectua ecografie venoasa doppler sau flebografie. Este important de evidentiat daca varicele sunt esentiale (hidrostatice) sau secundare.

Diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni vasculare (arteriopatii cronice, anevrisme, fistule arteriovenoase), edeme (de cauza cardiaca, renala), adenopatii, afectiuni dermatologice, ulcere arteriale si diabetice.

Complicații

• hemoragice (prin ruptura peretelui vascular)
• trombotice (tromboflebita superficiala)
• locale (dermatita ocre, dermatita microbiana sau micotica, ulcer varicos)

Mai multe detalii despre complicațiile varicelor găsiți aici.

Tratament

• eliminarea sau diminuarea factorilor de risc: scadere ponderala, evitarea ortostatismului.
• tratament medicamentos: venotrofice (Detralex), vasoprotectoare, complexe polivitaminice
• tratament chirurgical: fleboscleroza, extirpare chirurgicala a varicelor sau a întregului traiect venos afectat (safenectomie)

Citește mai multe despre prevenirea varicelor și despre ameliorarea circulației la pacienții cu vene varicoase.