Craniectomia decompresiv? este o procedur? neurochirurgical? de salvare în cazurile de hipertensiune intracranian? rapid progresiv? ?i refractar? la tratamentul medicamentos.
Procedura este urmașul celei mai vechi tehnici de chirurgie – trepanația. Decompresia chirurgicală poate fi necesară în traumatismele craniocerebrale grave, stroke, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intracerebrală sau tumori cerebrale – care se însoțesc de edem marcat (malign) și de creșterea presiunii intracraniene (care poate deveni amenințătoare de viață). Tratamentul în aceste situații constă în poziționarea capului ridicat la 30 grade (pentru a favoriza întoarcerea venoasă), ventilație mecanică (pentru corecția hipoxiei și hipercapniei, care produc vasodilatație), depletive cerebrale (manitol, furosemid, corticosteroizi), combaterea febrei, convulsiilor și hiperglicemiei.
Craniectomia decompresivă permite creierului edemațiat să se destindă și astfel să reducă din presiunea intracraniană. Deși a fost mult timp abandonată, procedura a revenit în practica neurochirurgicală în ultimii 15 ani, în contextul publicării a unui număr din ce în ce mai mare de articole pe această temă. Unul dintre acestea este studiul DECRA publicat în NEJM, care a investigat rolul craniectomiei decompresive la adulți cu TCC sever (scor Glasgow 3-8) și hipertensiune intracraniană refractară (definită ca o presiune de peste 20 mmHg timp de mai mult de 15 minute, în ciuda terapiei medicamentoase). Rezultatele au arătat că deși pacienții din grupul chirurgical (care au beneficat de tratament medical standard și craniectomie decompresivă largă bifrontotemporoparietală) au avut o scădere semnificativă a presiunii intracraniene, evoluția clinică a fost mai puțin favorabilă (evaluată prin Extended Glasgow Outcome Scale). Aceste rezultate nu trebuie să descurajeze folosirea procedurii de decompresie chirurgicală, întrucât ele sunt obținute doar pe o subpopulație. În plus, actualmente se află în derulare un studiu mai amplu – RESCUEicp – care include pacienți cu hipertensiune intracraniană peste 25 mmHg (față de 20 mmHg în DECRA) timp de peste 1-12 ore (față de 15 minute în DECRA). O posibilă explicație pentru prognosticul mai prost al tratamentului chirurgical față de cel medical ar putea fi faptul că decompresia produce întinderi ale axonilor în timpul extinderii creierului în afara cutiei craniene, ceea ce poate duce la leziuni axonale similare celor din comoția cerebrală. În plus, procedura poate da complicații infecțioase de tipul meningită sau abces cerebral.
Pe lângă reducerea presiunii intracraniene, un alt efect benefic al craniectomei decompresive este îmbunătățirea presiunii de perfuzie cerebrală și a fluxului sangvin cerebral. Analiza studiilor DECIMAL, DESTINY și HAMLET sprijină efectuarea decompresiei chirurgicale în primele 48 ore de la un stroke malign (infarct prin ocluzia arterei cerebrale medii) la pacienții sub 55 ani. Vârsta peste 50 ani se pare că este unul dintre factorii care se asociază cu un prognostic mai puțin favorabil în cazul tratamentului chirurgical. Mai multe studii au arătat că procedura de craniectomie decompresivă este net superioară tratamentului medical la copii.
După vindecare, pacientul care a suferit o craniectomie decompresivă trebuie protejat de traumatisme (cu o cască sau cu implanturi craniene temporare), și la momentul potrivit trebuie supus intervenției de cranioplastie (fragmentul de craniu decupat în timpul craniectomiei este păstrat în anticiparea acestei proceduri de refacere a cutiei craniene).
foto: rescueicp.com