Nefrolitiaza (sub denumirea populara de pietre la rinichi) este o afectiune urologica frecventa: un adult din 10 va dezvolta litiaza renala pe parcursul vietii.

Calculii renali reprezintă depozite minerale dure, ce se formează în căile urinare. Calculii îşi au originea în particule sau cristale microscopice, ce cresc în dimensiuni odată cu trecerea timpului.

În organism, rinichii joacă rol de filtru al substanţelor reziduale. Când unele dintre aceste substanţe nu sunt dizolvate complet în urină, se formează cristale şi calculi pe căile urinare. Calculii pot migra pe căile urinare, bloca fluxul urinar, creând astfel o creştere a presiunii în amonte de obstacol. Creşterea bruscă a presiunii pe căile urinare va determina spasm şi durere severă.

Calculii se formează atunci când cantiatea de cristaloizi este prea mare pentru a putea fi dizolvată complet în urină. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de: hipercalciurie (nivel crescut al calciului urinar), hiperoxalurie (cantitate mare de oxalaţi în urină), hiperuricozurie (cantitate mare de acid uric în urină), hipocitraturie (cantitate mică de citrat în urină), oligurie (volum urinar scăzut).

Pentru dizolvarea produşilor reziduali, rinichii trebuie să filtreze o cantitate adecvată de apă. În cazul deshidratării, aceste substanţe (calciu, oxalat, acid uric) nu vor putea fi dizolvate complet şi se pot forma cristale, ce reprezintă miezul viitorilor calculi.

Urina normală conţine unele substanţe – citrat, magneziu, pirofosfat, care previn formarea cristalelor şi calculilor. Nivelele scăzute ale acestor inhibitori pot contribui la formarea calculilor. Dintre aceste substanţe inhibitoare ale litiazei, citratul este considerat cea mai importantă.

Tipuri de calculi urinari

Compoziţia chimică a calculilor depinde de dezechilibrul chimic al urinei. Cele mai frecvente tipuri de calculi sunt compuse din: calciu (oxalat sau fosfat de calciu), acid uric, struvită şi cistină.

• Litiaza calcică

Aproximativ 85% dintre calculi sunt formaţi predominant din compuşi calcici. Cea mai frecventă cauză de apariţie a litiazei calcice o constituie hipercalciuria. Excedentul de calciu din organism este îndepărat din sânge de rinichi şi excretat prin urină. În hipercalciurie, excesul de calciu din urină se combină cu alţi produşi excretaţi şi formează calculi calcici. Nivelele scăzute de citrat şi magneziu, hiperoxaluria, hipernatriureza,  hiperuricemia şi volumul urinar inadecvat pot favoriza litiaza calcică.

Calculii calcici sunt compuşi din calciu legat de oxalat (oxalat de calciu) sau de fosfat (fosfat de calciu). Oxalatul de calciu este cel mai frecvent. Calculii din fosfat de calciu apar de obicei la pacientţii cu dezechilibre metabolice sau hormonale, cum sunt hiperparatiroidismul sau acidoza tubulară renală.

Creşterea absorbţiei intestinale de calciu, hiperparatiroidismul, hipervitaminoza D, afectarea renală (defectul renal permite pătrunderea în urină a unei cantităţi excesive de calciu) pot produce hipercalciurie. Repausul prelungit poate creşte calciul urinar şi favoriza formarea calculilor.

Acidoza tubulară renală (afecţiune ereditară în care rinichii nu pot elimina acizii) este asociată cu hipocitraturie şi alcalinizarea urinei şi poate evolua cu formarea de calculi, de obicei de fosfat de calciu.

• Litiaza urică

Digestia şi metabolizarea proteinelor duc la producerea de acid uric. În cazul în care cantitatea de acid uric din urină este crescută, acesta nu se mai dizolvă existând riscul formării de calculi renali. Factorii genetici joacă un rol important în apariţia litiazei urice. Peste 10% dintre pacienţii cu litiază renală prezintă nefrolitiază urică. Calculul din acid uric este singurul tip de calcul ce poate fi dizolvat cu ajutorul tratamentului medicamentos. Substanţele alcalinizante cum este citratul de potasiu sau bicarbonatul de sodiu pot favoriza dizolvarea calculilor de acid uric. Pentru ca dizolvarea calculilor să se producă, pH-ul urinar trebuie menţinut între valorile de 6,5-7, el putând fi măsurat periodic cu ajutorul unor dipstick-uri.

• Litiaza struvitică (infecţioasă sau fosfato-amoniaco-magneziană)

Calculii din struvită se dezvoltă la pacienţii cu infecţii recurente/repetate ale tractului urinar. Bacteriile ureazo-secretorii (cum este Proteus) produc alcalinizarea urinii şi dezvoltarea calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni. Calculii de struvită sunt mai frecvenţi la femei deoarece infecţii urinare apar cu o frecvenţă mai mare la sexul feminin. Calculii de struvită au o structură coraliformă şi pot ajunge la dimensiuni foarte mari, putân conduce la pielonefrită.

• Litiaza cistinică

Unele persoane moştenesc o afecţiune congenitală rară, care se asociază cu cantităţi crescute de cistină în urină. Această afecţiune, numită cistinurie, favorizează apariţia litiazei cistinice, care este dificil de tratat şi necesită terapie de lungă durată.

Cauzele și factorii de risc ai nefrolitiazei

Dintre factorii care cresc riscul dezvoltării litiazei urinare, pot fi amintiţi: consumul unei cantităţi insuficiente de lichide zilnic, volumul urinar scăzut, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria, hipernatriureza, hipomagnezemia, hipocitraturia, uropatia obstructivă, boala Cachi Ricci (rinichiul spongios medular), acidoza tubulară renală, infecţiile tractului urinar.

Afecţiunile medicale considerate factori de risc pentru dezvoltarea nefrolitiazei:

• artrita (inflamaţia articulaţiilor)
• colita (inflamaţia colonului care se manifestă cu diaree, deshidratare şi dezechilibru electrolitic)
• gută (produsă de o cantiate mare de aicd uric în sânge)
• hipertensiune arterială
• hiperparatiroidism (exces de parathormon, care stimulează resorbţia calciului din osos, în scopul creşterii calcemiei)
• rinichiul spongios medular (asociază infecţii de tract urinar, hipocitraturie şi hipercalciurie)
• acidoză tubulară renală
• infecţii de tract urinar (cresc pH-ul urinar)
• boală Crohn

Regimul alimentar şi nefrolitiaza

Regimul alimentar joacă un rol important în dezvoltarea nefrolitiazei, mai ales la pacienţii care prezintă predispoziţie pentru aceasta. Dieta bogată în sodiu, grăsimi, carne şi zahăr, săracă în fibre şi în proteine vegetale creşte riscul apariţie a calculilor renali. Recurenţa nefrolitiazei poate apărea la pacienţii care consumă cantităţi crescute de carne.

Dozele mari de vitamina C (peste 500 mg/zi) pot duce la creşterea oxalatului în urină (hiperoxalurie) şi favoriza apariţia calculilor în căile urinare. Alimentele bogate în oxalaţi sunt: fructele de pădure, legumele (fasole verde, spanac, ridichii, roşii, dovlecei), ciocolată, ceai, cafea, nuci, cola.

Semne și Simptome ale nefrolitazei

Calculii de mici dimensiuni, netezi, pot rămâne la nivel renal sau se pot elimina fără a produce durere (calculi silenţioşi). Calculii ureterali produc spasm şi durere în amonte, datorită dilataţiei şi creşterii presiunii în ureter şi sistemul pielo-caliceal. Durerea nu este corelată cu dimeniunea calculului şi iradiază de obicei de la nivel lombar înspre zona inghinală.

Un calcul mic (cu diametru mai mic de 4 mm) prezintă 90% şanse să fie eliminat spontan. Calculii cu diametru mai mare de 8 mm necesită de cele mai multe ori intervenţie medicală.

În afara durerii, nefrolitiaza se mai poate asocia cu:

• hematurie (urină cu sânge)
• polakiurie (creşterea frecvenţei micţiunilor)
• greaţă, vărsături
• durere sau arsură la urinare
• sensibilitate la nivelul abdomenului şi în regiunea lombară
• infecţii de tract urinar (febră, frison, inapetenţă)

Complicaţiile litiazei urinare includ: firboza renală, afectarea funcţiei renale, obstrucţia ureterală, infecţii recurente, colică nefretică.

Diagnosticul litiazei urinare

Diagnosticarea bolii litiazice include anamneza, examenul fizic, corelate cu testele de laborator şi imagistice. Examenul obiectiv este dificil de efectuat la pacienţii care prezintă dureri de mare intensitate şi nu-şi pot menţine poziţia o anumită perioadă de timp. Efectuarea manevrei Giordano poate agrava durerea. Prezenţa febrei sugerează existenţa unei infecţii urinare, ce necesită tratament antibiotic.

Testele de laborator includ sumarul de urină pentru detectarea hematuriei, urocultura (pentru detectarea bacteriuriei). Testele sangvine recomandate sunt: creatinina, ureea, calciul, electroliţii, hemograma.

Testele imagistice în nefrolitiază

Testele imagistice necesare pentru diagnosticarea nefrolitiazei includ: ecografia, RRVS (radiografia reno-vezicală simplă), urografia intravenoasă, pielografia retrogradă, tomografia computerizată.

• Ecografia: Ultrasonografia poate evidenţia dilataţii ale tractului urinar superior (hidronefroza), prezenţa calculilor şi dimensiunile rinichilor.
• Urografia intravenoasă:Testul include efectuarea mai multor radiografii după injectarea intravenoasă a unei substanţe de contrast. Majoritatea calculilor poate fi localizată cu ajutorul acestei metode. Urografia IV prezintă riscul apariţiei unei reacţii alergice la agentul de contrast.
• Pielografia retrogradă:Iniţial se efectuează o cistoscopie pentru localizarea meatului ureteral. Substanţa de contrast este injectată prin acest orificiu, după care se efectuează radiografia. Pielografia retrogradă este utilă pentru vizualizarea tractului urinar în aval de calcul, în cazul în care obstacolul este complet. Procedura elimină şi riscul reacţiilor alergice la agentul de contrast deoarece acesta nu ajunge în circulaţia sangvină.
• CT (Tomografia computerizată):În afara detectării calculului, computer tomografia poate evidenţia şi alte anormalităţi (apendice perforat, obstrucţie intestinală, anevrisme aortice) care pot evolua cu simptome similare nefrolitiazei.Tomografia computerizată prezintă dezavantajul iradierii şi imposibilitatea repetabilităţii la intervale scurte de timp.

Urina pe 24 de ore

Recoltarea urinei pe 24 de ore este recomadată în scopul decelării unor anormalităţi ce preced apariţia nefrolitiazei: hipercalciuria, hiperuricemia, hiperoxaluria, hipocitraturia sau oliguria.

Testul se poate efectua şi după o colica nefretică, când pacientul şi-a reluat programul de viaţă obişnuit. Este singura metodă capabilă să pună în evidenţă cauza formării calculilor renali.

Tratamentul nefrolitiazei

Tratamentul litiazei renale se sabileşte în funcţie de mărimea şi tipul calcululi, cauza predispozantă, prezenţa unei infecţii urinare adiacente şi recurenţa bolii. Calculii mai mici de 4 mm sunt eliminaţi în procent de 90% fără nicio intervenţie; calculii cu dimensiuni cuprinse între 5 şi 7 mm se elimină spontan în procent de 50%. Calculii renali mai mari de 7 mm rar se elimină spontan, de cele mai multe ori fiind necesară intervenţia chirurgicală urologică. Pacienţii sunt sfătuiţi să evite sendetarismul, deorece activitatea fizică, în special mersul favorizează deplasarea calculului. S-a demonstrat că alfa-blocantele stimulează eliminarea spontană a calculilor, mai ales a celor de mici dimensiuni situaţi la nivelul ureterului inferior. În plus, alfa-blocantele relaxează şi musculatura ureterală. Exemple de medicamente alfa-blocante sunt: tamsulozin, alfuzosin, terazosin şi doxazosin. Dacă este posibil, se aşteaptă eliminarea spontană a calcului, după care se efectuează analizarea acestuia. Este importantă analiza structurii chimice a calcului, pentru a preveni recurenţa bolii litiazice.

În unele cazuri se recomandă schimbarea regimului alimentar şi creşterea consumului zilnic de lichide (în special în cazul litiazei cistinice în care cantitatea de apă ingerată trebuie să fie mai mare). Cantitatea de calciu din dietă nu va fi restricţionată sever. Reducerea calciului din dietă poate duce la alte dezechilibre minerale (creşterea oxalatului), cu creşterea riscului de litiază urinară.

Medicaţia analgezică

Aspirina, paracetamolul sau ibuprofenul nu sunt eficiente ca monoterapie în ameliorarea durerii din colica nefretică, dar terapia combinată poate avea succes. Analgezicele opioide orale pot fi recomandate de către medic pentru reducerea durerii. În afara preparatelor orale, derivaţii morfinici pot fi administraţi şi injectabil intravenos sau intramuscular. În cazul analgezicelor opioide orale, administrate pe o perioadă mai mare de 3-4 săptămâni, există riscul instalării dependenţei. Efectele adverse ale derivaţilor opioizi includ: constipaţie, uscăciunea mucoaselor, greaţă, vomă, scăderea frecvenţei respiratorii. Greaţa şi vărăsturile pot fi ameliorate prin administrarea de prometazină sau metoclopramid.

Tratamentul specific fiecărui tip de litiază

Hipercalciuria. În scopul scăderii nivelelor de calciu din urină şi creşterii volumului urinar se pot administra diuretice tiazidice. Pentru ca tiazidele să-şi exercite efectul ingestia de sodiu va trebui diminuată. Pacienţilor cu hipercalciurie neresponsivi la tratamentul tiazidic li se pot prescrie ortofosfaţi pentru reducerea absorbţiei calciului şi li se poate recomanda restricţie de calciu în dietă. Restricţiile severe ale ingestiei calciului cresc riscul de boală litiazică. La nivel digestiv, calciul se leagă de alte minerale, cum este oxalatul. Dacă ingestia de calciu este mică, nu se vor mai forma complexe cu oxalatul, iar absorbţia şi eliminarea urinară a acestuia vor creşte dramatic, cu apariţia calculilor urinari.

Hiperuricozuria. În cazul pacienţilor cu hiperuricozurie, li se recomandă reducerea cantităţii de purine din dietă (consumul scăzut de proteine din carne). Se pot administra citrat de potasiu sau alopurinol. Dacă în afara hiperuricozuriei, nivelul acidului uric e crescut şi în sânge, se va recomanda tratament cu alopurinol (inhibitor de xantin-oxidază).

Hiperoxaluria. Hiperoxaluria poate fi uşoară, enetrică sau primară. Hiperoxaluria uşoară este întâlnită în cazul ingestiei crescute de oxalaţi (ceai, ciocolată, cola, alune). Prevenţia se poate face prin suplimentarea zilnică cu piridoxină (vitamina B6), care reduce secreţia de oxalaţi, creşterea cantităţii de lichide ingerată zilnic, terapie cu fosfat şi suplimentarea cu citrat de calciu. Pentru hiperoxaluria enterică se recomandă o dietă săracă în oxalaţi şi grăsimi, suplimentarea cu calciu şi creşterea consumului zilnic de lichide. Hiperoxaluria enterică e cauzată de o afecţiune intestinală (boală Crohn, colită). Pentru reducerea nivelelor de oxalaţi, se mai pot administra citrat de calciu, magneziu, fier şi colestiramină. Hiperoxaluria primară este o afecţiune ereditară rară şi severă. Pentru prevenirea nefrolitiazei şi insuficienţei renale, hiperoxaluria primară necesită tratament agresiv. Sunt recomandate doze mari de vitamină B6, orotofosfaţi, suplimente cu magneziu, creşterea ingestiei zilnice de lichide. În cazurile grave, poate fi necesar transplantul renal sau hepatic.

Hipocitraturia. Necesită prescrierea unui supliment alimentar, cum este citratul de potasiu. Doza depinde de nivelul citratului urinar, ce va fi determinat în urina pe 24 de ore. Pacienţii cu acidoză renală tubulară răspund bine la tratamentul cu citrat de potasiu. Ca surse naturale de citrat de potasiu, pot fi consumate sucurile de citrice.

Volumul urinar scăzut. Este cea mai uşoară şi totodată cea mai dificil de rezolvat cauză a nefrolitiazei. Pentru majoritatea pacienţilor creşterea consumului zilnic de apă este dificil de respectat. Indiferent de tipul litiazei, consumul crescut de lichide este util în tratamentul şi prevenirea recurenţelor bolii.

Cistinuria.Tratamentul cistinuriei include creşterea substanţială a ingestiei de lichide şi creşterea pH-ului urinar (cu bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu). Se pot recomanda penicilamină sau tiopronină.

Tratamentul chirurgical al nefrolitiazei

Dacă un calcul urinar nu se elimină spontan în decurs de 30 de zile, se recomandă intervenţia chirurgicală. Chirurgia urologică foloseşte proceduri diverse de îndepărtare sau distrugere a calcului.

Ureteroscopia.Procedura poate fi folosită atât pentru îndepărtarea cât şi pentru distrugerea unui calcul ureteral. Ureteroscopul este introdus retrograd, prin uretră, prin vezica urinară până în ureter. După localizarea calculului, se introduce o sondă Dormia care ajută la extragerea lui sau se practică distrugerea acestuia. Fragmentele sunt eliminate apoi spontan. Ureteroscopia se efectuează de obicei sub anestezie generală sau locală.

Litotripsia (litotriția). Procedura are rezultate foarte bune în cazul calculilor renali sau celor localizaţi la nivelul ureterului superior, care nu au dimensiuni foarte mari. Cu ajutorul litotritorului, calculul este spart în fragmente mici, ce pot fi eliminate spontan.

Litotripsia ultrasonică. Foloseşte ultrasunete în scopul distrugerii calculului. Fragmentele sunt eliminate spontan sau sunt îndepărtate pe cale chirurgicală.

Litotripsia electrohidraulică. Constă în introducerea unui fir flexibil, cu ajutorul căruia sunt distruţi calculii prin unde electrice de şoc. Procedura necesită anestezie generală şi poate fi folosită pentru distrugerea tutror calculilor, indiferent de localizare.

ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) – Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc. Foloseşte impulsuri externe pentru ditrugerea calculilor urinari. Calculii sunt reduşi la fragmente de mici dimensiuni, care sunt eliminate spontan. Calculii de mari dimensiuni necesită mai multe şedinţe de ESWL. Procedura este recomandată în cazul litiazei cu struvită, calculilor mai mari de 2,5 cm sau la femeile gravide care suferă de nefrolitiază. Procedura durează aproximativ o oră şi se face sub sedare sau anestezie.

NLP (Nefrolitotomia percutană).Eset o intervenţie chirurgicală ce necesită anestezie locală şi sedare intravenoasă. Nefrolitotomia percutană necesită spitalizare, iar recuperarea pacientului durează aproximativ 2 săptămâni.

Chirurgia deschisă. Necesită anestezie generală şi asociază spitalizare prelungită şi timp îndelungat pentru recuperare. Tratamentul chirugical deschis al nefrolitiazei este folosit din ce în ce mai rar, datorită procedurilor endoscopice moderne existente.

Mai multe detalii despre tratamentul calculilor reno-ureterali puteți citi aici.

Prevenirea nefrolitiazei

Prevenirea nefrolitiazei depinde de tipul calculilor  şi necesită de cele mai multe ori modificări ale stilului de viaţă (regim alimentar, efort fizic). Sucul de portocale sau limonada sunt surse bogate în citraţi şi pot fi recomandate ca alternative la apa potabilă. E recomandată de asemenea limitarea consumului de carne (în special de animal tânăr: vită, vânat), sare sau alimente bogate în oxalaţi (ciocolată, nuci).

Pentru prevenirea formării calculilor sau recurenţei, pacienţii ar trebui să urmeze următoarele sfaturi:

• consumul de legume, fructe, cereale integrale, peşte şi pui în cantităţi mici.
• creşterea consumului de alimente bogate în magneziu, calciu (orez, banane, ovăz, orz)
• hidratarea adecvată (reduce riscul litiazei)
• evitarea zaharurilor, alcoolului, proteinelor în cantitate mare, produselor lactate, sării, băuturilor carbogazoase, cafeinei
• adăugarea de suplimente alimentare la dietă – 500 mg citrat de magneziu pe zi şi 25 mg piridoxină (vitamină B6).

Măsuri nefarmacologice de ameliorare a colicii nefretice

Uleiul de ricin are proprietăţi antiinflamatorii şi poate fi folosit pentru ameliorarea crampelor şi spasmelor.

Aplicarea de căldură locală ajută la relaxarea musculară şi favorizează eliminarea calculului. Atenţie însă la pacienţii diabetici sau la cei vârstinici: sensibilitatea scăzută la căldură poate favoriza arsurile!

Oţetul diluat cu apă în proporţii egale aplicat local are efecte benefice în colica nefretică.