Edemul pulmonar acut (EPA) este o urgenta medicala caracterizata prin inundarea alveolelor pulmonare cu lichid.
Există 2 forme de edem pulmonar:
- cardiogen – care apare ca urmare a creșterii presiunii de umplere a ventriculului stâng, care se transmite retrograd și duce la creșterea presiunii în capilarul pulmonar, cu favorizarea exsudării de fluid din compartimentul vascular în interstițiu și alveole.
- non-cardiogen (lezional) – care apare ca urmare a alterării permeabilității membranei alveolo-capilare, printr-o injurie produsă de un agent infecțios sau un toxic
Cauze
Factorii precipitanți ai edemului pulmonar cardiogen pot fi:
- tahiaritmii (inclusiv fibrilația atrială paroxistică), apărute la un pacient cardiopat
- insuficiența ventriculară stângă acută (sindrom coronarian acut, puseu hipertensiv)
- întreruperea regimului hiposodat sau a medicației
- efort fizic, supraîncărcare volemică, infecții respiratorii la un pacient valvulopat (stenoză mitrală, insuficiență mitrală, stenoză aortică)
- medicamente inotrop-negative (beta-blocante, antiaritmice, calciu-blocante)
EPA cardiogen apare ca urmare a tulburării forțelor Starling care guvernează schimbul de fluide între capilare și interstițiul pulmonar: pentru apariția exsudatului este nevoie ca presiunea în capilarul pulmonar (normal 8 mmHg) să depășească 28 mmHg. Preexistența hipoproteinemiei face ca edemul pulmonar să poată apărea și la creșteri mai mici ale presiunii capilare pulmonare.
Cauze de edem pulmonar acut necardiogen sunt:
- pneumonii
- intoxicații
- toxice, veninuri
- pancreatită acută
- uremie
- înnec
- boala acută de înălțime
Semne și simptome
Anamneza este de obicei revelatoare pentru antecedente de boală cardiovasculară (asociată cu disfuncție ventriculară stângă sau hipertensiune venoasă pulmonară), pe fondul căreia survine un factori precipitant.
Debutul clinic este brusc (adesea nocturn), iar evoluția rapidă. Pacientul acuză dispnee extremă, zgomotoasă (de repaus, ortopnee), însoțită de tuse productivă (cu spută aerată, spumoasă, rozată, abundentă), tegumente palide și reci, tahipnee, cianoză a buzelor și extremităților, transpirații profuze și anxietate marcată (generată de senzația de sufocare și lipsă de aer). Ca atitudine particulară se poate remarca intoleranța la decubitul dorsal, singura poziție tolerată de bolnavii conștienți cu EPA fiind cea în șezut.
La examenul clinic se pot remarca utilizarea mușchilor respiratori accesori, tiraj intercostal și supraclavicular, raluri subcrepitante, umede, diseminate pe ambele hemitorace (care urcă dinspre baze spre vârfuri), uneori raluri sibilante și wheezing (datorate unui bronhospasm reflex sau edemului peretelui bronșic, făcând dificil diagnosticul diferențial cu o criză de astm), tahicardie, galop protodiastolic de ventricul stâng. Se mai pot decela semne de presiune venoasă centrală crescută (jugulare turgescente, hepatomefalie, reflux hepatojugular). Tensiunea arterială poate fi scăzută (șoc cardiogen) sau crescută (fie ca factor precipitant, fie consecință a activării simpatice).
Investigații
- BNP – pentru discriminarea dispneei de cauză cardiacă de cea extracardiacă
- EKG – poate identifica factorul precipitant (tulburări de ritm, sindroame coronariene acute, hipertrofie ventriculară la hipertensivi)
- radiografia toracică – evidențiază hiluri dilatate, redistribuție a fluxului către zonele superioare, desen interstițial accentuat bilateral în câmpurile mijlocii și inferioare, cu voalarea câmpurilor pulmonare și aspect tipic de “aripi de fluture”
- ecocardiografie
- gazometrie arterială – pentru stabilirea indicației de intubare orotraheală și ventilație mecanică
Tratament
Măsuri de urgență
- poziție semișezândă – scade întoarcerea venoasă, ameliorează respirația, facilitează expectorația
- aplicarea de garouri neischemiante la 3 membre, cu mutarea succesivă a garoului la cel de-al 4-lea membru
- suplimentare cu oxigen pe narine/mască (6-10 l/min)
Medicație
- nitroglicerină inițial sublingual, apoi sub formă de perfuzie intravenoasă (cu ajustarea dozei în funcție de valorile tensiunii arteriale, care nu trebuie să scadă sub 100 mmHg pentru valoarea sistolică)
- diuretice de ansă – furosemid intravenos (scade întoarcerea venoasă și deci încărcarea volemică cardiacă prin venodilatație și diureză)
- morfină – se administrează pentru efectul său anxiolitic și analgezic (dacă apar reacții vagale se intervine cu atropină)
- digitală (digoxin)
Pentru cazurile neresponsive
- flebotomie 300-500 ml sânge în cazuri selecționate
- dopamină sau dobutamină + vasodilatatoare
- intubație ortraheală și ventilație mecanică – în caz de alterare a gazelor sangvine, oboseală a mușchilor respiratori sau instabilitate hemodinamică
Măsuri terapeutice adresate cauzei sau factorului precipitant
- scăderea tensiunii arteriale într-un puseu tensional
- revascularizare într-un sindrom coronarian acut
- antiaritmice sau cardioversie pentru tulburări de ritm
foto: biovisuals.com