Polipii colonici reprezintă formatiuni exofitice ce protruzionează în lumenul colonic. Dupa numarul lor, polipii intestinali pot fi unici sau multipli (cunoscuți sub denumirea de polipoză colonică).

Ei pot fi deasemenea caracterizaţi în funcţie de dimensiune, de aspectul macroscopic şi de prezenţa pediculului. În afara acestor criterii, cea mai bună descriere a unui polip este cea anatomopatologică.

Clasificare

Polipii colonici sunt clasificaţi în 2 tipuri: neoplazici şi non-neoplazici (benigni vs. maligni). Polipii neoplazici cuprind polipii adenomatoşi şi carcinomatoşi, displazia celulară fiind elementul comun al acestora. Polipii neoplazici, la rândul lor pot fi subîmpărţiţi în alte categorii în funcţie de caracteristicile observate la examenul histopatologic. Dintre polipii nonneoplazici fac parte: polipii hiperplazici (inclusiv cei seraţi – împart caracteristici atât cu polipii adenomatoşi cât şi cu cei hiperplazici), polipii mucozali, polipii juvenili, polipii din polipoza familială Peutz-Jeghers, polipii inflamatori etc. Deşi nu sunt leziuni polipoide adevărate, datorită aspectului pe care îl dau mucoasei supraiacente, leziunile submucozale prezintă aspect polipid, fiind menţionate în aceastaă categorie. Dintre leziunile submucozale pot fi amintite: lipomul, carcinoidul, neoplasmele metastatice, penumatosis cystoides coli etc.

În funcţie de dimensiunea lor, polipii adenomatoşi sunt încadraţi în 2 categorii: < 1 cm, între 1 şi 2 cm, > 2 cm. Majoritatea adenoamelor colorectale sunt de dimensiuni mici (< 1 cm). În zonele în care prevalenţa cancerului colonic este mare, adenoamele au tendinţa de a fi de dimensiuni mai mari faţă de ţările cu prevalenţă mică. Adenoamele cresc în dimensiuni odată cu vârsta, iar cele de mari dimensiuni sunt mai frecvent descoperite în segmentele distale ale colonului.

Polipii hiperplazici sunt mici în dimensiuni, mărimea medie a acestora fiind mai mică de 5 mm. Dacă se descoperă polipi hiperplazici de dimensiuni mari, trebuie să se ia în considerarea posibilitatea ca aceştia să fie seraţi.

Cauze şi factori de risc pentru apariţia polipilor

Polipii adenomatoşi apar ca urmare a unor dezechilibre ale proceselor de proliferare celulară şi apoptoză.

Se pare că la dezvoltarea polipilor colonici adenomatoşi participă atât ereditatea cât şi factorii de mediu. Rudele de gradul I al persoanelor cu polipi adenomatoşi, au risc mai mare de a dezvolta la rândul lor polipi adenomatoşi  şi cancer colonic. Au fost descoperite câteva gene şi mutaţii genetice care contribuie la riscul familial de a dezvolta polipi colonici adenomatoşi.

Factorii de mediu, cum este alimentaţia, influenţează apariţia polipilor şi transformarea malignă a acestora. Cu toate că rolul genetic este bine recunoscut în carcinogeneza colorectală, dieta şi stilul de viaţă aduc o contribuţie semnificativă la acest proces. Factorii care se corelează cu un risc crescut de apariţie a polipilor adenomatoşi sunt: grăsimile din alimentaţie, alcoolismul, obezitatea, fumatul. Factorii protectori în ceea ce priveşte apariţia adenoamelor colorectale sunt: fibrele alimentare, legumele şi carbohidraţii, suplimentele cu calciu şi acid folic, activitatea fizică. În ceea ce priveşte cancerul colonic, se pare că fibrele alimentare, suplimentele cu calciu, terapia de substituţie hormonală, vitamina C, seleniul, consumul de AINS (în special aspirina) scad riscul de apariţie al acestuia.

Dintre ceilalţi factori asociaţi cu apariţia adenoamelor colonice, pot fi enumerate: ureterosigmoidostomia (predispune şi la apariţia polipilor juvenili şi inflamatori), acromegalia şi bacteremia cu Streptococcus bovis.

Prevalenţa adenoamelor colorectale este mai mare la persoanele în vârstă, mai ales la cei peste 60 de ani.

Se pare că distribuţia denoamelor la nivel colonic este  uniformă, dar cele de dimensiuni mari sunt predominente distal, unde se dezvoltă cancerele colorectale, susţinând astfel ipoteza transformării maligne a adenoamelor.

Polipii hiperplazici au o distribuţie colonică predominant distală. Prevalenţa acestora creşte odată cu vârsta. Există deasemenea şi o asociere între prevalenţa polipilor hiperplazici şi a cancerului colonic, cu toate că dovezile ştiinţifice pentru această asociere nu sunt atât de puternice ca în cazul polipilor adenomatoşi. Fumatul este incriminat ca factor de risc în apariţia polipilor hiperplazici.

Semne și simptome

Polipii colonici sunt de obicei asimptomatici, fiind descoperiţi de multe ori accidental. Ei prezintă importanţă pentru medicii gastroenterologi, din cauza potenţialului lor de transformare malignă.

Simptomele polipilor colonici apar ca urmare a contactului persistent al acestora cu fecalele, putând ulcera şi sângera. Sângerarea din polipi este intermitentă, deci nu pozitivează testul hemocult şi nu determină anemie. Alte simptome gastrointestinale atribuite polipilor colonici sunt constipaţia, diareea şi flatulenţa.

În cazul polipilor pediculaţi, din cauza undelor peristaltice se poate produce o strangulare a pedunculului, cu întreruperea fluxului sangvin şi afectarea fibrelor nervoase care îl deservesc, cu apariţia de dureri abdominale cu caracter de crampe. Polipii de mari dimensiuni pot produce chiar obstrucţia lumenului intestinului gros.

La pacienţii cu adenoame viloase poate apărea un sindrom de diaree secretorie, ce poate evolua cu depleţie hidro-electrolitică. Acest sindrom apare în cazul polipilor de dimensiuni mari, localizate de obicei la nivel rectal sau rectosigmoidian.

Caracterizare histopatologică

Polipii adenomatoşi reprezintă proliferări neoplazice benigne epiteliale, ce pot fi pediculate (prezintă pedicul) sau sesile (bază largă de implantare). La examinarea histopatologică, polipii adenomatoşi prezintă o arhitectură glandulară. Polipii adenomatoşi sunt împărţiţi în: adenoame tubulare (ramificaţii glandulare), adenoame viloase (glandele se extind de la suprafaţă până în centrul polipului, creând proiecţii lungi, digitiforme) şi adenoame tubuloviloase (împart caracteristici cu primele două). Patternul histologic pur apare destul de rar, clasificarea făcându-se pe baza predominenţei unui anume pattern histologic (dacă 80% din ţesutul examinat prezintă ramificaţii glandulare, atunci polipul e considerat tubular). Cele mai frecvente sunt adenoamele tubulare (peste 80% dintre polipii adenomatoşi), urmate de cele tubuloviloase şi viloase. Toate adenoamele colorectale sunt displazice. Displazia poate fi minimă, moderată sau severă, acelaşi polip putând prezenta mai multe grade de displazie. Cei mai mulţi polipi conţin grade de displazie uşoară. Displazia severă este observată mai frecvent la adenoamele mari sau cu aspect predominant vilos. Când celulele proliferează masiv, îşi pierd polaritatea, creând glande în interiorul glandelor, cu aspect cribriform, aspectul este de carcinom in situ. Atuni când celulele neoplazice proliferează dedesubtul membranei bazale, în lamina propria fără a depăşi musculara mucoasei, apare carcinomul intramucozal. Carcinomul in situ şi cel intramucozal sunt cele 2 entităţi ale carcinomului noninvaziv, acesta necesitând un tratament mai puţin agresiv. Când celulele neoplazice invadează musculara mucoasei, leziunea e considerată carcinom invaziv. Atunci când un polip adenomatos conţine regiuni de carcinom inavziv, el va fi raportat ca un polip malign.

Cei mai frecvenţi polipi non-neoplazici sunt polipii hiperplazici. Aceştia reprezintă leziuni sesile de mici dimensiuni, nediferenţiabili macroscopic de polipii adenomatoşi mici. Microscopic, se observă o proliferarea epitelială cu configuraţie papilară. Celulele epiteliale sunt celule columnare secretante de mucină bine deferenţiate, iar atipiile celulare sunt absente.

Adenoamele serate conţin atât caracteristici ale polipilor adenomatoşi cât şi ai celor hiperplastici. Criptele colonice au aspect de dinţi în fierăstrău, asemănător polipilor hiperplazici, dar prezintă şi atipii nucleare, din cauza cărora sunt considerate adenoame.

Polipii seraţi sunt clasificaţi în: hiperplazici (cu 2 subtipuri: cu celule goblet şi microveziculari) şi adenomatoşi (2 subtipuri: polip serat adenomatos tradiţional şi adenom serat sesil).

Polipii mucoşi reprezintă excrescenţe ale mucoasei colonice normale, neavând nicio importanţă clinică.

Polipii juvenili reprezintă tumori mucoase formate dintr-un exces de ţesut al laminei propria şi glande chistice dilatate, fiind clasificaţi ca hamartoame. Polipii juvenili sunt leziuni dobândite, descoperite în intervalul de vârstă 1-7 ani, rareori la vârsta adultă. Polipii juvenili au dimensiuni cuprinse între 3 mm şi 2 cm, sunt mai frecvent unici şi pediculaţi. Localizarea cea mai frecventă este cea rectală, ei putând prolaba în timpul defecaţiei. Din cauza vascularizaţiei abundente, polipii juvenili prezintă tendinţă la sângerare. Când sunt unici, nu prezintă risc de degenerarea malignă sau de recurenţă, dar când sunt multipli (sindromul polipozei juvenile) asociază risc de transformare malignă.

Polipii Peutz-Jeghers reprezintă leziuni hamartomatose unice, formate dintr-un epiteliu glandular dispus pe un suport arborescent de ţesut muscular neted, aflat în continuarea muscularei mucoasei. Aceşti polipi sunt de regulă multipli şi asociază manifestări extraintestinale, facilitând diagnosticul de sindrom Peutz-Jeghers.

Polipii inflamatori (pseudopolipii) sunt descoperiţi în perioadele de vindecare şi regenerare ale procesului inflamator. Ei apar la nivelul epiteliului ulcerat, constând într-o regenerarea a mucoasei cu configuraţie polipoidă bizară. Pseudopolipii pot fi solitari, de dimensiuni mari sau pot forma punţi ale mucoasei pe întreg lumenul. Toate formele severe ale colitelor pot duce la apariţia de polipi inflamatori.

Diagnostic

Deoarece sunt frecvent silenţioşi, polipii sunt diagnosticaţi de cele mai multe ori incidental, în cazul unei colonoscopii de screening sau în cazul investigaţiilor paraclinice pentru simptome clinice intestinale sau anemie feriprivă.

În cazul suspiciunii de sângerare colonică ocultă se practică testul Hemocult. Rezultatele acestui test sunt deseori fals-negative, deoarece un procent mare de polipi colonici nu sângerează sau sângerează întermitent. Testarea imunochimică fecală este mai sensibilă şi sensibilă şi constă în detectarea prezenţei globinei umane în fecale. Ca şi în cazul testului Hemocult, rezultatele pozitive sunt asociate mai frecvent cu cancerele colorectale decât cu polipii.

Irigografia prezintă limite în ceea ce priveşte dimensiunile polipilor, dar şi în evaluarea leziunilor colonice, ea fiind înlocuită cu colonoscopia şi colonoscopia virtuală.  La fel ca şi irigografia, sigmoidoscopia a fost abandonată şi înlocuită de colonoscopia flexibilă.

Colonoscopia este eficientă atât pentru detectarea polpilor, cât şi pentru screeningul cancerului colorectal, permiţând recoltarea de biopsii dar şi excizia polipilor.

Colonografia CT (colonoscopia virtuală) permite obţinerea de imagini bi- şi tridimensionale ale colonului şi rectului. Limitele acestia sunt legate de imposibilitatea detectării polipilor cu dimensiuni mai mici de 5 mm.

Tratamentul polipilor

Managementul polipilor adenomatoşi trebuie să ţină seama de istoricul natural al adenoamelor, relaţia adenoamelor multiple cu cancerul colorectal şi evoluţia pacienţilor post-polipectomie.

Atunci când un polip este descoperit colonoscopic sau la irigografie, este necesară evaluarea întregului colon pentru descoperirea altor polipi şi excizia acestora. Deoarece în cazul biospiilor, procentul rezultatelor fals-negative pentru cancer este mare, se recomandă excizia totală a polipului şi analiza sa histopatologică. După polipectomie, se recomandă reevaluarea endoscopică la 3-6 luni pentru verificarea rezecţiei complete. Dacă dimensiunile polipului nu permit excizia endoscopică, se recomandă terapia chirurgicală.

Polpii maligni sunt cei la care se observă o invadare a muscularei mucoasei de către ţesutul anaplazic. În cazul carcinoamelor noninvazive, polipectomia completă endoscopică este curativă. În ceea ce priveşte carcinoamele invazive, există unele controverse legate de rezecţia endoscopică, datorită riscului de persistenţă a ţesutului canceros rezidual la nivelul lumenului sau ganglionilor limfatici. Rezecţia chirurgicală este recomandată în cazul polipilor maligni, cu slabă diferenţiere, care au invadat limfaticele sau vasele sangvine, care prezintă o extindere > 2 mm faţă de marginea rezecţiei sau care afectează submucoasa colonică.

La pacienţii la care s-a practicat o excizie completă a adenoamelor colorectale există riscul dezvoltării unor neoplasme ulterioare (metacrone). Se estimează că aproximativ o treime dintre pacienţii care au suferit o polipectomie va dezvolta adenoame recurente. Adenoamele multiple sunt factor predictiv pozitiv pentru recurenţă. Există studii care sugerează şi alţi factori de risc pentru recurenţă: dimensiuni > 1 cm, displazia severă, aspectul histologic vilos, vârsta înaintată.

Cu toate că polipii hiperplazici rareori produc simptome, iar excizia lor endoscopică nu prezintă niciun avantaj, aceasta se practică deoarece aspectul macroscopic al acestora nu poate fi diferenţiat de cel al polipilor neoplazici sau seraţi.

Studiile în ceea ce priveşte scăderea incidenţei cancerelor colonice post-polipectomie sunt contradictorii. Pe de o parte s-a demonstrat că excizia polipilor adenomatoşi, care prezintă risc de transformare malignă, scade incidenţa cancerelor colorectale. Pe de altă parte, polipectomia este asociată cu un procent crescut de cancere colorectale ulterioare. Acest fapt s-ar datora existenţei unei predispoziţii pentru cancer colorectal asociate cu prezenţa adenoamelor, aşadar nu polipectomia în sine favorizează apariţia cancerului, ci faptul că acei pacienţi sunt mai susceptibili. Adenoamele reprezitnă un marker de predispoziţie neoplazică, iar rezecţia colonoscopică a tuturor polipilor adenomatoşi şi colonoscopia de control aduc un beneficiu important.

Transformarea malignă a polipilor

Dovezile ştiinţifice susţin ipoteza potrivit căreia majoritatea cancerelor colonice sunt rezultatul transformării maligne a unor polipi adenomatoşi benigni. Un procent mic de polipi adenomatoşi suferă degenerare malignă.

Progresia de la adenom la carcinom este rezultatul acumulării de mutaţii genetice la nivel molecular, cum sunt activarea oncogenelor (cum este K-ras), inactivarea genelor supresoare tumorale  şi participarea unor gene de stabilitate (antimutaţionale). Gena APC (adenomatous polyposis coli) este considerat portarul procesului de carcinogeneză colonică, mutaţiile acesteia fiind considerate paşii esenţiali care cresc susceptibilitatea de apariţie a cancerului colonic la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială, dar şi la cei cu polipi sporadici. Proteina APC joacă un rol important în homeostazia celulelor epiteliale colonice.

Principalele caracteristici ale adenoamelor corelate cu potenţialul de transformare malignă sunt dimensiunea (dimensiuni mari), tipul histologic (adenoame viloase), gradul de displazie (grade mari de displazie), prezenţa pediculului (adenoamele plate sunt mai frecvent predispuse la malignizare).

Criptele aberante reprezintă leziuni preneoplazice descoperite în mucoasa colonică aparent normală. În mod frecvent criptele aberante sunt hiperplazice, dar dacă prezintă grade de displazie sunt considerate leziunile preneoplazice descoperite în stadiul cel mai precoce.

Polipii hiperplazici sporadici sunt consideraţi leziuni cu un potenţial de transformare malignă foarte mic.