Cancerul colorectal cuprinde tumorile maligne localizate la nivelul rectului ?i colonului.

Incidența, etiologia, epidemiologia, patogeneza și screeningul sunt comune la ambele tipuri de cancer: colonic și rectal. Cancerul colo-rectal este cancerul care poate fi prevenit în cea mai mare masură prin dietă și stil de viață.

Epidemiologie. Incidența

Ca frecvență în populație, cancerul colorectal reprezintă a treia formă de cancer și a doua cauză de deces prin cancer. Conform unui bilanț al WHA (World Health Association) întocmit în anul 2003, la nivel global au fost raportate 940.000 mii noi cazuri de cancer colorectal si 500.000 decese cauzate de cancerul colorectal pe an.

Etiologie. Cauze

Se presupune ca majoritatea cancerelor colorectale provin din degenararea malignă a a polipilor adenomatoși de la nivel colonic.

Factorii de risc implicați în apariția cancerelor colorectale sunt:

vârsta - majoritatea cancerelor colorectale apar după vârsta de 60-70 de ani (în ultimii ani se remarcă însă o scădere a vârstei de apariție a cancerului colorectal); vârsta înaintată și deficitul de folat sunt asociate cu apariția de mutatii ale oncogenei Ki-ras, descoperite frecvent în cancerele colorectale.
polipii intestinali adenomatoși - rezecția lor prin polipectomie endoscopică scade riscul dezvoltării cancerelor colonice
istoric personal de cancer
istoric familial de cancer: cancer colonic, polipoză adenomatoasă familială (FAP - familial adenomatous polyposis), cancer colorectal familial nonpolipozic - sindrom Lynch
fumatul este asociat cu risc crescut de cancer colonic, datorită efectului tabagic inductor asupra căii angiogenice asociată 5-lipooxigenazei
dieta bogată în grăsimi, săracă în fibre, fructe, legume, pui, pește; Dieta bogată în carne rosie sau carne procesata termic, care prin degradarea hemului duce la apariția nitroderivaților, ce produc alterări ale ADN-ului
infecții virale (HPV - Human Papilloma Virus)
s-a demonstrat statistic asocierea infecției cu Helicobacter pylori cu polipii colonici
colangita sclerozantă primitivă, care se asociază cu colita ulcerativă
boală inflamatorie intestinală (istoric de colită ulcerativă sau boala Crohn)
consum de preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen, contraceptive orale)
consumul excesiv de alcool

Patogeneză

Majoritatea cancerelor colorectale sunt derivate din polipii adenomatosi preexistenti la nivelul mucoasei intetsinale. Exista o serie de alterari genetice ce contribuie, pe parcursul timpului la dezvoltarea neoplasmelor maligne colorectale. Evenimentul initial implica exitsenta unei mutatii a genei APC (adenomatous polyposis coli) în polipoza adenomatoasa familiala. Proteina codificata de gena APC are rol în procesul de degradare a beta-cateninei, o componenta proteica a complexului trascriptional care activeaza oncogenele ce promoveaza cresterea celulara, cum sunt ciclina D1 sau c-myc. Mutatiile APC si ale beta-cateninei au fost evidentiate frecvent si în cancerele colorectale sporadice.

De asemenea, un eveniment timpuriu aparut în stadiul benign (polipi) reprezinta modificarile demetilarii ADN-ului. Cancerele si polipii colorectali sunt caracterizati de prezenta unui dezechilibru de metilare genomica a ADN-ului, cu hipometilare generala si hipermetilare regionala. Hipometilarea poate conduce la activarea oncogenelor, în timp ce hipermetilarea la inhibarea expresiei genelor supresoare tumorale. Mutatii ale genei ras au fost observate în cazul polipilor de mari dimensiuni, sugerând un rol în procesul de crestere al polipilor. O mutatie ce apare tardiv în evolutia cancerelor colorectale a fost deletia bratului cromozomial 18q. Aceste deletii imiplica afectarea genelor DPC4 (deletia acesteia apare în cancerul pancreatic, gena fiind implicata si în calea de semnalizare a inhibarii cresterii TGF b) si DCC (deletia acesteia a fost observata frecvent în cancerul colonic). Deletia 18q în stadiile B Dukes a fost asociata cu un risc crescut de recurenta postoperatorie, de aceea în acest caz chimioterapie trebuie sa fie mai agresiva. Tot ca evenimente tardive în evolutia canceroasa sunt lipsa bratului cromozomial 17p si deletia protooncogenei p53. Supraxpresia genei Bcl2 conduce la inhibarea apoptozei celulare.

În cancerul colonic nonpolipozic ereditar, indivizii mostenesc o serie de mutatii ale genelor implicate în repararea ADN-ului: MSH1, MLH2, PMS2.

Clinic: semne și simptome

Simptomele sunt vagi, nespecifice: hemoragii digestive, scădere în greutate într-o perioadă scurta de timp, oboseală (stare de slăbiciune). Simptomele locale apar tardiv în evoluție, odata cu creșterea marimii tumorii. Cu cât tumora este mai apropiată de capătul distal al intestinului gros (anus), cu atât simptomele locale sunt mai evidente. Dintre simptomele locale pot fi amintite:

modificari de tranzit intestinal: constipație (mai ales pentru cancerele de colon stâng), alternanță constipație cu diaree, tenesme rectale (senzația de defecație incompletă), reducerea în diametru a scaunului (ultimele două fiind reprezentative pentru cancerul rectal)
scaune cu sânge (rectoragii, hematochezii)
scaune mucoase
melena - scaun de culoare neagră, ca smoala sau păcura (mai rar, aceasta fiind specific o manifestare a hemoragiilor digestive superioare)
obstrucție intestinala: dureri, balonare, vărsaturi fecaloide
tumoră palpabila în abdomen

simptome asociate invaziei vezicii urinare (hematurie, pneumaturie) sau invaziei vaginale (cu secretii urât mirositoare). Aceste simptome apar tardiv în evoluție, indicând un stadiu avansat al cancerului

Simptome generale:

inapetență
scădere în greutate
anemie ce produce senzația de oboseală, amețeli, paloare, hipotensiune și tahicardie

Simptome cauzate de aparitia metastazelor:

metastaze hepatice: icter, dureri în hipocondrul drept, hepatomegalie
sindroame paraneoplazice: tromboflebită superficială migratorie (sindrom Trousseau), keratoză seboreică explozivă (semn Leser-Trelat), acantosis nigricans

Diagnostic. Investigații

Deoarece dezvoltarea cancerelor colorectale se face pe perioade mari de timp, acestea pot fi depistate în stadii complet curabile prin metode specializate de screening și diagnostic. Screeningul se face tuturor persoanelor peste 50 ani și mai devreme la persoanele predispuse de a dezvolta tumori maligne colorectale (istoric personal sau familial de cancere colorectale sau alte forme, polipoze familiale, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn). Evaluarea unui pacient cu suspiciune de cancer colorectal poate include:

tactul sau tușeul rectal - mărimea tumorii trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea fi depistată; tușeul rectal poate evidenția doar tumorile localizate anorectal.
testul hemocult - se recomandă în cazul unei anemii de cauza necunoscută, când se presupune o hemoragie digestivă ocultă
irigografie (clismă baritată)
endoscopie (rectosigmoidoscopie, colonoscopie) - pe lânga faptul că este o metoda de diagnostic, endoscopia digestivă inferioară poate fi folosită și în scop terapeutic, în rezecția polipilor colonici ce au risc de malignizare.
colonoscopia virtuală
tomografia computerizată (CT)
dozări de markeri tumorali (ACE - antigenul carcino-embrionar)

Pentru stabilirea prezenței sau absenței metastazelor se folosesc: CT, ecografie abdominală sau PET-CT.

Stadializare cancerului colorectal

În anul 1932, doctorul Cuthbert E. Dukes a propus o clasificare a cancerului colorectal, ce îi poarta numele: clasificarea Dukes. Aceasta cuprinde 4 stadii, notate de la A la C, în functie de gravitate:

A - tumora localizată la nivelul peretelui intestinal
B - tumoră ce invadează peretele intestinal
C - invadarea ganglionilor limfatici locoregionali: C1 (fara afectarea ganglionului apical) și C2 (cu invadarea ganglionului apical)
D - prezența metastazelor la distanță

Tratament

Tratamentul este dependent de stadiul tumorii maligne. În cazul în care cancerul a fost depistat în stadii precoce, tratamentul are viza curativă. Dacă tumora primitivă este însoțită de prezența metastazelor la distanță, tratamentul va avea doar scop paleativ.

Tratamentul chirurgical ramâne metoda de baza folosită, chimioterapia și radioterapia aplicându-se cu scop adjuvant sau neoadjuvant.

Rezecția chirurgicală va fi extinsă în funcție de mărimea și invazia tumorală. În unele cazuri poate fi necesară efectuarea unei colostome și aplicarea unei pungi de colostomă. În cel mai nefericit caz se poate vorbi de chirurgia deschidere-închidere, când intraoperator medicii realizează că tumora este inoperabilă, iar intestinul subțire este deasemenea invadat tumoral. Pentru cancerele cu invazie limitată în peretele intestinal (obiectivată ecoendoscopic) se poate face rezecție mucozală endoscopică.

Chimioterapia se practică cu scop adjuvant, după intervenția chirurgicală sau pentru reducerea metastazelor. Dintre chimioterapicele folosite în tratamentul cancerelor colorectale pot fi amintite: 5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina, irinotecan, bevacizumab, cetuximab, panitumumab. Se află în fază de testare și aprobare pentru boala metastatică următoarele chimioterapice: bortezomib, oblimersen, gefitinib, erlotinib, topotecan. În cazul metastazelor hepatice se va practica chemoembolizarea.

Radioterapia este folosită mai rar în cazul cancerelor colorectale, datorită riscului crescut de apariție a enteritei (rectitei) radice. Se folosește cu scop neadjuvant sau adjuvant în tratamentul chirurgical, dar și ca metodă paliativă în cazul prezenței metastazelor. Frecvent, radioterapia se utilizează în cancerele rectale, pentru reducerea riscului recurenței locale.

În afara tratamentelor chirurgical, chimioterapic și radioterapic, bolnavilor de cancer, dar și familiiilor acestora trebuie să li se acorde suport psihologic permanent pe durata spitalizarii. Tratamentul afecțiunilor oncologice trebuie sa fie multidisciplinar, el având ca scop vindecarea bolnavilor (dacă este posibil) și îmbunatatirea calității vieții acestora.

Prognostic

Supraviețuirea este direct proportională cu precocitatea stabilirii diagnosticului. Supraviețuirea la 5 ani, în cazul stadiilor A si B Dukes este de peste 60%, dar în stadiile Dukes C și D, aceasta scade sub 60%.