Sarcina este una dintre contraindicatiile clasice ale efectuarii de investigatii radiologice, datorita efectului teratogen pe care îl au radiatiile ionizante asupra produsului de conceptie.

În afara investigațiilor imagistice, femeia gravidă poate fi expusă la acțiunea nocivă a radiațiilor ionizante și profesional (mediu de lucru cu radiații, ex. Departament de Radiologie și Imagistică) sau accidental (ingestie sau inhalare accidentală de material radioactiv, care trece din circulația maternă prin cordonul ombilical în circulația fetală). Potențialele efecte nocive (malformative, abortive) ale radiațiilor asupra produsului de concepție depind de vârsta gestațională la momentul expunerii și de doza de radiații. Astfel, sensibilitatea maximă a fătului la efectele teratogene ale radiațiilor este între 2 și 15 săptămâni de gestație. Consecințele asupra fătului pot apărea chiar și la doze mici de radiații, care nu declanșează nicio boală în organismul matern, și constau în retard de creștere intrauterină, diformități, anomalii funcționale cerebrale, afecțiuni canceroase cu debut precoce sau mai tardiv în viață. Deoarece fătul se dezvoltă în uter, cantitatea de radiații pe care o primește la o expunere este mai mică decât cea pe care o primește organismul matern (peretele abdominal și cel uterin acționează în acest caz ca un scut protector). La gravide, investigațiile imagistice iradiante se vor efectua doar dacă au o influență vitală asupra prognosticului pacientei: spre exemplu, la o gravidă implicată într-un accident rutier care prezintă semne de lezare a organelor interne se va efectua o tomografie computerizată pentru a evalua severitatea leziunilor și pentru a stabili atitudinea terapeutică. Expunerea la radiații ionizante crește riscul unei persoane de a dezvolta cancer mai târziu pe durata vieții, feții având o sensibilitate crecută la efectul cancerigen al razelor X; totuși, creșterea riscului de cancer este dependentă de cantitatea de radiații la care a fost expus produsul de concepție: spre exemplu, dacă doza de radiații la care a fost expus fătul este echivalentă cu cea a 500 radiografii toracice, creșterea absolută a riscului de cancer este mai mică de 2% (peste riscul general de a dezvolta cancer pe durata vieții de 40-50%). În afară de potențialul carcinogen, iradierea fătului în timpul dezvoltării intrauterine asociază riscuri foarte mici de malformații congenitale: spre exemplu expunerea produsului de concepție la o doză mică de radiații (mai mică sau egală cu echivalentul a 500 radiografii toracice) în orice moment pe durata sarcinii nu duce la o creștere a riscului de defecte congenitale. Dincolo de riscul malformativ și abortiv al radiațiilor ionizante, este important de știut că orice femeie sănătoasă pornește într-o sarcină cu un risc de 3% de defecte congenitale și de 15% de pierdere a sarcinii (riscul fiind variabil în funcție de istoricul familial al mamei și de istoricul personal al funcției reproductive).

Orice investigație cu raze X trebuie să fie efectuată rațional la recomandarea medicului, trebuie să presupună o expunere cât mai mică și un fascicul de raze cât mai îngust. Chiar dacă riscul fetal este extrem de mic, el există teoretic și investigațiile imagistice la gravide trebuie efectuate doar dacă este strict necesar și diagnosticul nu poate fi pus prin alte metode. La ambele sexe, gonadele vor fi protejate cu șorțuri de plumb în timpul procedurilor iradiante deoarece celulele germinale sunt foarte vulnerabile la acțiunea mutagenă a razelor X datorită ratei mari de diviziune celulară. În timpul procedurilor imagistice, segmentele de corp care nu trebuie investigate vor fi izolate pe cât de mult posibil.

Ce sunt radiațiile ionizante și ce riscuri prezintă pentru făt?

Radiațiile ionizante sunt radiații electromagnetice generate de aparatele de radiologie convențională (cu raze X), cele de radiologie nucleară (izotopi radioactivi, radionuclizi, radiofarmaceutici, radiotrasori) și cele de radioterapie. Există riscul afectării fetale în timpul oricărei expuneri materne la proceduri diagnostice sau terapeutice care implică raze X, fluoroscopie, radioterapie sau administrare de substanțe radioactive.

Majoritatea procedurilor diagnostice expun produsul de concepție la o doză de radiații mică, de sub 5 rad sau 50 mSv. Datele din literatura de specialitate arată că riscul de efecte malformative sau abortive apare la doze de peste 20 rad sau 200 mSv.

Un element important în riscul expunerii fetale la radiații îl reprezintă stadiul sarcinii:

• în primele 2 săptămâni post-concepțional (sau săptămânile 3 și 4 de la ultima menstruație), embrionul este foarte rezistent la efectele malformative ale razelor X însă este foarte vulnerabil la efectele letale ale acestora, deși sunt necesare doze cu mult peste 5 rad sau 50 mSv pentru a produce pierderea sarcinii
• între săptămânile 3-8 se desfășoară faza precoce de dezvoltare embrionară, iar defectele congenitale, pierderea sarcinii sau retardul de creștere intrauterină pot apărea la expuneri cu mult peste 20 rad (200 mSv).
• între săptămânile 8-15 de gestație, produsul de concepție este vulnerabil la efectele radiațiilor ionizante; astfel, o expunere la doze de peste 30 rad (300 mSv) poate duce la efecte nocive asupra sistemului nervos central al fătului. Procedurile imagistice diagnostice nu presupun doze atât de mari de radiații, prin urmare riscul real de malformații este extrem de mic.
• după săptămâna 26, când fătul este complet dezvoltat, vulnerabilitatea la efectul nociv al radiațiilor ionizante este similară cu cea a mamei.

Riscul radiațiilor nonionizante – generate de câmpuri electromagnetice de la computere, cuptoare cu microunde sau alte electrocasnice, sisteme de comunicație cu microunde (antene de telefonie mobilă, antene pentru serviciile de urgență), telefoane mobile, linii electrice, pături electrice, scanere din aeroporturi și ultrasunete (inclusiv ecografia) a fost studiat intensiv și s-a concluzionat că este minim sau chiar inexistent. Antenele parabolice și dispozitivele de televiziune digitală sunt doar instrumente de recepție și nu de emisie, prin urmare nu prezintă niciun risc de iradiere.

Riscul expunerii la radiații pe durata sarcinii

Pe scurt, riscul de malformații fetale asociat iradierii este ca și inexistent în primele 2 săptămâni, semnifcativ între săptămânile 3-15, mai scăzut în trimestrul II și foarte scăzut în trimestrul III.

1. Primele 2 săptămâni de gestație

În primele 2 săptămâni de sarcină, cel mai important efect nociv asociat iradierii este decesul embrionului și pierderea sarcinii. În primele 14 zile după fecundarea ovulului de către spermatozoid, embrionul este alcătuit din câteva celule nediferențiate și nespecializate, astfel că este rezistent la acțiunea malformativă a radiațiilor ionizante, însă cea mai mică leziune produsă într-o singură celulă poate duce la decesul embrionului chiar înainte ca mama să știe că este gravidă. Dintre feții care supraviețuiesc acestei perioade de 2 săptămâni, extrem de puțini vor avea malformații congenitale legate de iradierea din această perioadă, indiferent de doza de radiații la care au fost expuși. O expunere la o doză de 100 mGy (10 rad) poate duce la decesul embrionului; doza de radiații letală pentru 100% dintre embrioni înainte de săptămâna 18 de gestație este de 5000 mGy (500 rad).

2. Săptămânile 2-15 de gestație

După primele 2 săptămâni, produsul de concepție este mult mai vulnerabil la acțiunea nocivă a radiațiilor ionizante, fiind perioada în care se formează primordiile organelor (organogeneza). Dacă un făt este expus la doze mari de radiații (echivalentul a peste 500 radiografii toracice) în timpul celor mai vulnerabile perioade ale dezvoltării (săptămânile 8-15), consecințele asupra sănătății pot fi severe, în special asupra creierului. Spre exemplu, feții între 8 și 15 săptămâni de gestație expuși la doza mare de radiații din timpul atacurilor nucleare de la Hiroshima și Nagasaki au avut în procent mare leziuni cerebrale care s-au soldat cu retard mental sever și sechele neurologice (paralizii cerebrale, epilepsii); la acești copii s-a constatat și o oprire în dezvoltare – fiind cu 4% mai mici decât media populației, și au prezentat și alte defecte congenitale. O expunere fetală la o doză de radiații de 100 mGy poate duce la o scădere detectabilă de IQ iar o doză de 1000 mGy este asociată cu o probabilitate crescută de retard mental sever.

3. Săptămâna 16 de gestație până la naștere

Începând cu săptămâna 16 de gestație și până la termen, efectele nocive ale radiațiilor ionizante (cu excepția celui cancerigen) sunt improbabile, excluzând situația în care fătul este expus la o doză foarte mare de radiații. Efectele malformative ale iradierii la feții între 16 și 25 săptămâni de gestație sunt similare celor care apar la între săptămânile 8 și 15, numai că necesită expuneri la doze de 10 ori mai mari (echivalentul a 5000 radiografii toracice); la astfel de doze mama prezintă semne de sindrom acut de iradiere.

După săptămâna 26 de gestație, vulnerabilitatea la radiații a fătului este similară cu cea a unui nou-născut, dat fiind că până în acest moment organele sunt complet dezvoltate, și mai au nevoie doar de creștere. Apariția malformațiilor congenitale în această perioadă este improbabilă, feții expuși având însă un risc crescut de a dezvolta afecțiuni canceroase mai târziu pe durata vieții.

Riscul diferitelor investigații imagistice asupra fătului și funcției reproductive

1. Investigații cu raze X (radiografii, CT, fluoroscopie) la femei

Investigațiile imagistice în zona capului, gâtului, cavității bucale (radiografii dentare), toracelui, membrelor superioare sau inferioare nu presupun o expunere a produsului de concepție sau a ovarelor. Chiar dacă investigația ar presupune expunere a zonei abdominale și a fătului, efectul dozei de radiații este neglijabil.

Investigațiile imagistice care implică expunerea directă a produsului de concepție sunt radiografia de coloană vertebrală (lombară), urografia intravenoasă, tranzitul baritat și irigografia, radiografia reno-vezicală simplă sau abdominală simplă, uretrocistografia, histerosalpingografie, radiografia de bazin. Chiar și în cazul acestor proceduri, fasciculul de raze poate să nu fie îndreptat direct spre făt și oricum doza de radiații este foarte mică comparativ cu pragul la care pot apărea efecte malformative.

2. Investigații de medicină nucleară în sarcină

Administrarea de substanțe radioactive este uneori necesară pentru diagnosticul unor afecțiuni medicale și se poate întâmpla ca femeia să nu știe că este gravidă. Particularitatea expunerii la substanțe radioactive este că unele dintre acestea au un timp de înjumătățire lung și că persistă în organism perioade mai lungi de timp, ceea ce prezintă pericole majore pentru făt.

3. Radioterapia în sarcină

Una dintre formele de radioterapie pentru afecțiunile canceroase este administrarea orală sau injectabilă a unor substanțe radioactive (ex. administrarea de iod radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului sau cancerului tiroidian). O altă formă de radioterapie este cea cu semințe radioactive introduse în diferite organe sau țesuturi pentru tratamentul cancerului (brahiterapie). Radioterapia nu se efectuează atunci când femeia este gravidă. În cazul în care temporizarea tratamentului implică riscuri pentru sănătatea mamei, femeia trebuie să ia decizia dacă păstrează sarcina și începe radioterapia, după ce este informată de medic cu privire la posibilele riscuri la care expus fătul. Radioterapia este interzisă în timpul gestației deoarece presupune doze foarte mari de radiații (de ordinul miilor de rad), doze la care este foarte probabil să apară malformații sau chiar pierderea sarcinii.

Trebuie avut în vedere că persoanele care sunt radiotratate cu aparate cu raze X de energie înaltă (acceleratoare liniare, unități de teleterapie) nu sunt “radioactive”, nu reprezintă o sursă de radiații și nu contaminează radioactiv mediul sau persoanele din anturaj. Prin urmare, gravidele nu trebuie să limiteze contactul cu persoanele care au fost tratate cu radioterapie externă. Femeile însărcinate nu trebuie să evite nici persoanele cărora li s-au administrat substanțe radioactive în scop diagnostic, deoarece chiar dacă aceștia prezintă o activitate radioactivă reziduală la finalul procedurii, este nesemnificativă. Precauții sunt necesare doar în cazul persoanelor care au primit substanțe radioactive în scop terapeutic, dozele fiind mult mai mari în acest caz.

4. Efectul radiațiilor ionizante la bărbați

Expunerea la radiații ionizante în cadrul unor proceduri diagnostice cu raze X care se învecinează cu zona genitală (radiografie abdominală, de șold, pelvis sau coloană lombară, uretrocistografie, urografie intravenoasă, fluoroscopie pentru tractul urinar, irigografie) nu prezintă risc mutagen asupra spermatozoizilor, doza fiind în aceste cazuri sub 10 rad. În toate situațiile, testiculele trebuie protejate cu un șorț de plumb. Riscul iradierii asupra funcției reproductive masculine a fost studiat în 2 studii: unul care a cuprins mii de bărbați expuși în cadrul atacurilor nucleare de la Hiroshima și Nagasaki - și care nu a putut evidenția un risc crescut de boli genetice, și unul condus de NIH (National Cancer Institute) care a inclus bărbați radiotratați cu doze mari de radiații, chimioterapice sau alte medicamente mutagene și care de asemenea nu a dovedit o incidență crescută a defectelor congenitale sau pierderilor de sarcină la copiii, respectiv partenerele subiecților. Totuși, datorită riscului teoretic se recomandă ca bărbații care au fost expuși la doze mari de radiații să aștepte 2 cicluri spermatogenetice (circa 4 luni) înainte de a tenta concepția.

În cazul radioterapiei în vecinătatea zonei genitale la bărbat (pelvis, șold, femur, vezică urinară, prostată) există un risc foarte mare de intertilitate ireversibilă, chiar și dacă testiculele sunt acoperite în timpul ședințelor de tratament. Pacienții care rămân fertili după astfel de tratamente nu prezintă un risc semnificativ crescut de afectare a funcției reproductive.

Întrebări frecvente despre efectul nociv al radiațiilor ionizante

1. Ce este regula celor 10 zile?

Regula celor 10 zile se aplică femeilor aflate în perioada reproductivă și presupune că, atunci când este posibil, o examinare radiologică la nivelul abdomenului inferior sal pelvisului trebuie făcută în primele 10 zile de la debutul menstruației. Unii autori consideră că intervalul de siguranță pentru efectuarea unei investigații radiologice este de 14 zile – de la prima zi a ciclului menstrual (ziua în care a avut loc prima sângerare menstruală) și până în ziua în care femeia ovulează și eventual concepe. Ținând cont și de faptul că în primele 2 săptămâni embrionul este rezistent la acțiunea malformativă a razelor X, unii autori consideră că examinarea radiologică la o femeie aflată în perioada fertilă poate fi efecuată în orice moment al ciclului menstrual până când se împlinesc 28 zile și pacientei nu i-a venit următoarea menstruație (caz în care se consideră că este gravidă, că fătul are deja 2 săptămâni, că a început organogeneza și că iradierea prezintă riscuri fetale). Principalul risc al expunerii la doze mari de radiații (care sunt de zeci de ori mai mari decât cele utilizate în radiologie) în primele 2 săptămâni postconcepție este fie eșecul implantării embrionului în uter, fie decesul embrionului. În cazul în care o femeie efectuează o investigație imagistică fără să știe că este însărcinată (presupunând că este până în ziua în care și-a estimat următoarea menstruație) se află cel mai probabil în fereastra primelor 2 săptămâni postconcepție când riscurile sunt mici, însă pentru siguranță va discut a această problemă cu medicul radiolog care a efectuat examinarea.

2. Cât de sigure sunt investigațiile radiologice ale toracelui și extremităților în timpul sarcinii?

Investigațiile imagistice la nivelul toracelui sau membrelor pot fi efectuate în orice moment al sarcinii în centrele cu aparatură performantă și cu respectarea precauțiilor de rigoare. Uzual, expunerea la raze X în aceste proceduri nu implică zona abdominală și uneori riscul de a nu pune diagnosticul corect poate fi mai mare decât riscul iradierii.

3. Poate fi efectuat cateterism cardiac la o gravidă?

Răspunsul este da. În majoritatea situați ilor, beneficiile efectuării cateterismului cardiac sunt mult mai mari decât posibilele riscuri minime de afectare fetală datorită radiațiilor ionizante. Trebuie avut în vedere dacă procedura de cateterism cardiac este neaparat necesară, momentul efectuării ei și doza anticipată de radiații. Dacă se decide efectuarea cateterismului, se va limita pe cât posibil timpul de expunere și se va direcționa fasciculul de radiații strict pe zona de examinat. Se pot folosi și șorțuri protectoare de plumb atunci când pacienta solicită acest lucru. Dozele de radiații în timpul unei proceduri de cateterism sunt cu mult sub pragul la care sunt posibile eventualele efecte malformative asupra fătului.

4. Când se ia decizia terminării sarcinii după expunerea la radiații?

Întreruperea unei sarcini după expuneri fetale la doze sub 100 mGy nu este justificată. La expuneri între 100 și 500 mGy, decizia trebuie luată în funcție de circumstanțele individuale (evaluare a riscului fetal, considerente etnice sau religioase). La expuneri de peste 500 mGy există risc de leziuni fetale majore.

5. Poate o persoană să rămână sterilă după o investigație cu raze X?

Răspunsul este nu. Gonadele sunt organe radiosensibile, însă pragul de iradiere pentru a produce sterilitate permanentă este de 3500-6000 mGy la bărbați și de 2500-6000 mGy la femei, cu mult peste dozele folosite în examinările radiologice actuale.

6. Care sunt efectele iradierii asupra IQ-ului copilului?

Pentru feții expuși între 8 și 15 săptămâni gestaționale, declinul scorului IQ este de 25-31 puncte pentru fiecare 1000 mGy peste doza prag de 100 mGy (40% risc de retard mental sever). Pentru cei între 16 și 25 săptămâni gestaționale, scăderea IQ este de 13-21 puncte pentru fiecare 1000 mGy peste dozele de 700 mGy. După 26 săptămâni, la doze de peste 1000 mGy apare risc de moarte in utero sau deces neonatal.

7. Care este riscul de cancer asociat expunerii la raze X?

Creșterea absolută a riscului de cancer în primii 15 ani de viață pentru feții care au fost expuși la doze de radiații de peste 10 mGy (1000 mrad) este de 0.006% pentru fiecare 1 mGy. Pentru restul vieții, creșterea riscului este de 0.015%/1 mGy. Așadar, expunerea fătului la doze mari de radiații (100 mGy) este asociată cu un risc mai mic de 1% ca acesta să dezvolte cancer sau leucemie pe durata vieții.

Doze de iradiere fetală în urma procedurilor diagnostice (adaptat după Sharp, Shrimpton, and Buiy, 1998)

1 mGy=100 mrad

Concluzii

Femeile care efectuează radiografii dentare, de craniu, extremități sau torace, mamografii, CT cranian sau toracic pot sta liniștite pentru că doza de iradiere nu asociază un risc crescut de pierdere a sarcinii, de oprire în creștere, retard mental sau malformații fetale. În plus, riscul fătului de a dezvolta o afecțiune canceroasă în timpul copilăriei ca urmare a acestei expuneri este sub 1%.

Pacientele care efectuează investigații fluoroscopice, cu izotopi radioactivi sau cărora li se administrează radioterapie trebuie să discute cu medicul radiolog doza de iradiere și riscul la care este expus fătul.

Surse bibliografice:

• http://www.bt.cdc.gov/radiation/prenatal.asp
• http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/1_PregnantWomen/PregnancyAndRadiology.htm
• http://www.hps.org/hpspublications/articles/pregnancyandradiationexposureinfosheet.html
• http://www.perinatology.com/exposures/Physical/Xray.htm