Dezlipirea de retin? reprezint? o afec?iune oftalmologic? grav? caracterizat? prin desprinderea (decolarea) retinei senzoriale de la nivelul inser?iei sale pe epiteliul pigmentar.

Inițial detașarea poate fi localizată, dar progresează rapid către dezlipire completă. Alături de ocluzia arterei centrale a retinei și arsurile chimice ale ochiului, dezlipirea de retină este considerată o urgență oftalmologică critică deoarece în absența tratamentului evoluează către pierderea ireversibilă a vederii (cecitate). Tratamentul constă în restabilirea aderenței retinei la coroidă și este necesar să fie practicat în maxim 24-72 ore de la debutul cecității.

Retina este tunica internă nervoasă a globului ocular și reprezintă un strat subțire de țesut fotosensibil care participă la recepția și crearea imaginilor din câmpul vizual. La nivelul retinei se preiau stimulii din câmpul vizual prin intermediul celulelor fotoreceptoare cu conuri și bastonașe și se realizează conversia stimulului vizual în impuls electric, care va fi condus pe calea optică până la nivelul cortexului occipital, în scizura calcarină (aria 18 Brodmann). Sistemul optic de la nivelul analizatorului vizual focalizează imaginile pe retină pe principiul aparatului de fotografiat. Retina este alcătuită din 10 straturi formate din celule senzoriale (fotoreceptoare), celule nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine și orizontale) și celule gliale (celule Muller), toate acestea fiind susținute pe un epiteliu pigmentar.

Traumatismele sau leziunile la nivelul polului posterior ocular pot duce la o fisurare a corpului vitros cu pătrunderea umorii vitroase pe sub retină și pierderea aderenței între neuroepiteliu și epiteliul pigmentar extern.

O proporție semnificativă dintre dezlipirile de retină sunt secundare traumatismelor oculare și contuziilor craniene.

Date epidemiologice

Riscul de dezlipire de retină la o persoană fără probleme oftalmologice este de 5:100.000 pe an. Afecțiunea este mai frecventă la populația de vârstă mijlocie și la vârstnici, la care incidența este de 20:100.000/an. Riscul pe durata întregii vieți este de 1:300 la o persoană sănătoasă și de 1:20 la un pacient cu miopie mare (dioptrii peste 5-6), la care dezlipirea apare și la vârste mai mici; miopia mare este prezentă în 50% din cazurile de detașare de retină.

Dezlipirea de retină apare mai frecvent și după chirurgia oftalmologică pentru cataractă, riscul de îmbolnăvire fiind de 5-15 la 100.000 operații. Asocierea unei miopii mari crește riscul până la 7%. Totodată, vârsta tânără la momentul operației pentru cararactă este un factor de risc suplimentar. Riscul pe termen lung de a dezvolta dezlipire de retină după chirurgia extracapsulară sau prin facoemulsificare (cu ultrasunete) a cataractei este de 0.36% la 2 ani, 0.77% la 5 ani și 1.29% la 10 ani. Riscul de dezlipire de retină la pacienții cu afakie (chirurgie pentru cataractă fără implantare de cristalin) este de 2%.

Dezlipirea de retină prin tracționare apare la pacienții cu retinopatie proliferativă în cadrul unui diabet zaharat sau unei siclemii. Retinopatia proliferativă se caracterizează prin formarea de vase de neovascularizație la nivelul retinei și extinderea în corpul vitros. În formele avansate de retinopatie proliferativă, neovasele pot tracționa retina de la nivelul inserției sale pe peretele posterior al globului ocular.

Deși dezlipirea de retină este cel mai adesea unilaterală, există un risc de 15% ca boală să apară și la celălalt ochi (riscul se dublează la pacienții care au avut operații pentru cataractă la ambii ochi).

Se estimează că până la 6% din populația generală prezintă fisuri sau rupturi retiniene, dar majoritatea sunt găuri atrofice benigne, care nu duc la dezlipire de retină. Incidența generală a bolii este de 1:15.000, cu o prevalență de 0.3% (date statistice din SUA).

Etiologia detașării de retină este dominată de miopia mare (50% cazuri), intervenții pentru cataractă (30-40% cazuri) și traumtisme oculare (10-20% cazuri). Dezlipirile de retină prin traumatisme sunt mai frecvente la tineri, iar cele a căror etiologie este miopia mare apar la adulții de vârstă medie.

Anumite sporturi (box, bungee jumping) expun practicanții la un risc crescut de dezlipire de retină.

Factori de risc pentru dezlipirea de retină

• pentru dezlipirea de retină regmatogenă (primitivă) – istoric familial de dezlipire de retină,  miopia mare, degenerescență masculară, boli sistemice (ex. sindromul Marfan)
• pentru dezlipirea de retină neregmatogenă (secundară) – prematuritate, diabet zaharat cu retinopatie diabetică proliferativă, tumori cu dezvoltare intraoculară, traumatisme ale polului posterior ocular, structuri conjunctive sau fibrovasculare postinflamatorii sau postchirurgie oculară (ex. pentru tratarea cataractei).

Patogenie

Dezlipirea de retină constă în separarea neuroepiteliului de epiteliul pigmentar subiacent (coroidă). Coroida este o membrană vasculară care conține celule pigmentare și reprezintă tunica medie a globului ocular, fiind situată între retină (tunica internă) și scleră (tunica externă).

Pierderea aderenței între retina senzorială și coroidă apare prin 3 mecanisme:

• apariția  unei rupturi, fisurări sau găuri în neuroepiteliu, care permite trecerea fluidului din camera vitroasă între stratul neuronal și epiteliul coroidian (dezlipire de retină regmatogenă)
• tracțiune prin membrane fibrovasculare postinflamatorii a retinei senzoriale către corpul vitros (dezlipire de retină prin tracțiune vitreoretiniană)
• exsudarea de fluid în spațiul subretinian de la nivelul vaselor retiniene, cum se întâmplă în hipertensiunea arterială netratată, ocluzia venei centrale a retinei, vasculită sau papiledem (dezlipire de retină exsudativă)

Detașarea retinei poate fi asociată cu unele malformații congenitale, tulburări metabolice, traumatisme, intervenții chirurgicale oftalmologice, tumori coroidiene, miopia mare, afecțiuni ale corpului vitros sau procese degenerative la nivelul retinei. Forma tracțională este mai frecventă la vârstnici, deoarece umoarea vitroasă diminuă odată cu înaintarea în vârstă, corpul vitros se micșorează și trage după sine retina.

Tipuri de dezlipire de retină

1. dezlipirea de retină regmatogenă – apare ca urmare a unei găuri, fisuri sau ruperi a retinei care permite umorii vitoase să pătrundă din camera vitroasă în spațiul subretinian între retina senzorială și epiteliul pigmentar retinian. Pacientul acuză fosfene (puncte sau flash-uri luminoase în câmpul vizual), modificări ale câmpului vizual (umbre/cortine negre care acoperă o parte din câmpul vizual), miodezopsii (muște care apar în câmpul vizual), scăderea progresivă a acuității vizuale și în final cecitate monooculară.
2. dezlipirea de retină exsudativă, seroasă sau secundară – apare datorită unei inflamații, leziuni sau anomalii vasculare care duce la acumulare de fluid (transsudat coroidian) sub retină. Cele mai frecvente cauze sunt: eclampsia, hipertensiunea arterială malignă, tumori coroidiene, procese inflamatorii (uveite, sclerite), afecțiuni hematologice.
3. dezlipirea de retină tracțională (prin tracțiune) – apare atunci când un țesut fibrovascular, apărut ca urmare a unei leziuni, inflamații sau neovascularizații, desprinde retina senzorială de epiteliul pigmentar. Tratamentul constă în vitrectomie, îndepărtarea membranelor fibroconjunctive și coagularea vaselor de neoformație.

Tablou clinic: semne și simptome

Principalele simptome ale dezlipirii de retină sunt:

• senzație de greutate în globul ocular
• fosfene (flashuri luminoase, strălucitoare)
• fotopsii (apariția în câmpul vizual de obicte plutitoare)
• scăderea acuității vizuale (vedere încețoșată)
• amputarea periferiei câmpului vizual (apariția unei umbre/cortine negre în periferie, care progresează spre centrul câmpului vizual)
• distorsionarea obiectelor (metamorfopsii)
• liniile drepte devin brusc curbe  (testul Amsler grid pozitiv)

Diagnostic

Anamneza trebuie să releve prezența factorilor de risc: uveită, hemoragie vitreană, ambliopie, glaucom, diabet zaharat, neoplazii, angiomatoză, siclemie, leucemie, eclampsie, prematuritate.

Consultul oftalmologic trebuie să includă testarea acuității vizuale, evaluarea câmpului vizual, reflexul pupilar fotomotor (midriaza fixă poate sugera un traumatism, iar pupila Marcus-Gunn poate apărea în contextul afectării căii aferente a reflexului fotomotor, inclusiv detașarea retinei), măsurarea presiunii intraoculare, examinarea corpul vitros (semnul Shafer), examen biomicroscopic, examen fund de ochi cu oftalmoscopul.

Pentru stabilirea diagnosticului etiologic poate fi necesară ecografie oculară, examen CT/IRM și arteriografie fluoresceinică.

Diagnosticul pozitiv și diferențial trebuie să includă:

• pentru dezlipirea regmatogenă:  ocluzia de arteră centrală a retinei, dezlipirea posterioară de vitros,  leziuni retiniene periferice, retinoschizis senil, infecții/inflamații intraoculare (sindromul de necroză retiniană acută, retinită cu citomegalovirus, toxocaroză oculară, toxoplasmoză oculară, uveita intermediară sau pars planitis), colobom coroidian sau retinian, sindrom Stickler, sindrom Goldmann-Favre, sindrom Marfan, homocistinurie, sindrom Ehler-Danlos.
• pentru dezlipirea tracțională: retinopatie diabetică proliferativă, siclemie, vitreoretinopatia familială exudativă, retinopatia de prematuritate, traumatisme penetrante, chirurgia cataractei.
• pentru dezlipirea exudativă: tumori intraoculare primare (melanom malign coroidian, hemangiom coroidian, retinoblastom), metastaze coroidiene, inflamații (coroidită – boala Harada, retinită cu CMV sau toxoplasma), angiomatoza retiniană (boala von Hippel), teleangiectazii retiniene, boala Eales, ocluzia venoasă retiniană.

Alte afecțiuni care trebuie luate în considerare pentru diagnosticul diferențial sunt: boli ale nervului optic, afecțiuni maculare, boli sistemice (toxemie, uremie, lupus eritematos sistemic, leucemie), accidentul ischemic tranzitor, accidentul cerebrovascular, afecțiuni ale corpului vitros (membrane, hemoragii, inflamații), detașare coroidiană.

Tratament

Tratamentul este exclusiv chirurgical și prezintă mai multe alternative:

• criopexie – crioterapie transsclerală, fotocoagulare laser, cu cicatrizarea ulterioară  a rupturii/fisurii retiniene
• retinopexie pneumatică (se introduce un volum mic de aer în corpul vitros, care face compresie pe retină și închide ruptura/fisura)
• cerclaj scleral (se suturează benzi circulare de silicon la scleră)
• vitrectomia (procent de reușită 85%)

Diagnosticul precoce reprezintă elementul cheie pentru prevenirea pierderii ireversibile a vederii.

Prevenirea dezlipirii de retină

Pacienții cu afecțiuni oftalmologice trebuie să efectueze consultații oftalmologice periodice. Este necesar un control bun al diabetului zaharat și hipertensiunii arteriale pentru prevenirea retinopatiei diabetice și respectiv hipertensive.

Referințe: Retinal Detachment