Dup? ce atât FDA cât ?i EMA au emis un avertisment cu privire la interac?iunea dintre clopidogrel ?i inhibitorii de pomp? protonic? (omeprazol, discount case esomeprazol, troche lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol), un studiu recent arat? c? asocierea Plavix cu Nexium nu compromite efectul antiagregant plachetar.
În fapt, studiul apărut în ediția online din 21 septembrie 2010 a Annals of Internal Medicine arată că medicamentele din clasa IPP sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut independent de utilizarea clopidogrel.
Prescrierea celor 2 medicamente este destul de frecventă în practica curentă, având în vedere necesitatea prevenirii unei hemoragii digestive superioare la un pacient aflat sub tratament antiplachatar, care poate da ca reacție adversă sângerare gastrointestinală. În plus, pacienții cardiaci primesc adesea dublă terapie antiplachetară, care pe lângă clopidogrel include și aspirină – chiar dacă este administrată în doză cardiologică (75 mg), păstrează riscul iritativ gastric și ulcerigen.
Studiul danez a fost mai amplu decât studiile anterioare care au ridicat problema interacțiunii dintre cele două medicamente și a dovedit un risc cardiovascular crescut asociat IPP, însă riscul a fost similar la pacienții tratați cu clopidogrel și la cei care nu au primit antiagregantul tienopiridinic.
Atenționarea agențiilor de reglementare americană și europeană are la bază faptul că clopidogrel este un prodrog care necesită activare hepatică pentru a deveni biologic activ și a-și exercita efectul antiagregant plachetar, fiind metabolizat pe calea citocromului P450 de către izoenzima CYP2C19. Inhibitorii de pompă protonică (IPP) au efect inhibitor enzimatic asupra CYP2C19, ceea ce înseamnă că limitează activarea la nivel microsomal a medicamentelor metabolizate pe această cale, inclusiv clopidogrel. Asocierea unui IPP la tratamentul cu clopidogrel poate astfel scădea eficacitatea antiagregantului plachetar în prevenirea evenimentelor aterotrombotice. FDA și EMA au recomandat evitarea asocierii celor 2 medicamente, cu excepția cazurilor în care combinarea lor este absolut necesară. Dacă pacientul necesită administrarea unui medicament gastroprotector, se va prefera utilizarea blocanților de receptori H2 (cu excepția cimetidinei) sau a antiacidelor, care nu interferă cu metabolizarea clopidogrelului. Dacă este neaparat necesar un antisecretor din clasa IPP, se va prefera pantoprazolul în locul omeprazolului. Alți inhibitori enzimatici ai izoenzimei CYP2C19, care pot interfera cu activarea hepatică a clopidogrelului, sunt: fluvoxamina, fluoxetina, ketoconazol, indometacin, oxcarbazepina, cloramfenicol, probenecid, ticlopidina, topiramat, ciprofloxacin, cimetidina, carbamazepina, voriconazol, moclobemid.
Update
Un nou studiu apărut în ediția din 6 octombrie 2010 a NEJM arată că nu există interacțiuni semnificative din punct de vedere cardiovascular între clopidogrel și omeprazol.
În 8 noiembrie 2010, ACCF/ACG/AHA au elaborat un document de consens cu privire la utilizarea concomitentă a IPP și tienopiridine, actualizare a documentului din 2008 cu privire la riscul gastrointestinal al terapiei antiplachetare. Experții recomandă asocierea de IPP la clopidogrel la pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală.
O analiză a design-ului studiului COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial) apărută în ediția din 11 noiembrie 2010 a NEJM arată că este incorectă formularea concluziei că interacțiunea clopidogrel-omeprazol este neimportantă.
Un studiu derulat pe registrul francez de infarct miocardic nu a evidențiat un exces de evenimente cardiovasculare (infarct, stroke sau deces pe durata spitalizării sau la 1 an) la pacienții care au primit combinația clopidogrel + inhibitor de pompă protonică.