Cervicita

Cervicita este probabil cea mai frecventa afectiune ginecologica, ce afecteaza jumatate din femei la un moment dat în viata.

În ciuda frecvenţei crescute, cervicita este puţin diagnosticată, deoarece simptomele sale sunt nespecifice, putând fi confundată cu alte afecţiuni, cum este vaginita.

Cauze ale cervicitei

Cele mai frecvente cauze ale cervicitei sunt infecţioase, iar infecţia este contactată de cele mai multe ori prin contacte sexuale neprotejate. Infecţiile cu transmitere sexuală care pot evolua cu cervicită sunt produse de următorii agenţ etiologicii: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, virusul herpex simplex genital, HPV (virusul Papilloma), HIV (virusul imunodeficienţei umane dobândite), Trichomonas vaginalis. Alte microorganisme implicate sunt: streptococul, enterococul, Gardnerella vaginalis. Factorii de risc pentru BTS includ: număr mare de parteneri sexuali, vârsta mică de începere a vieţii sexuale, rezidenţa urbană, statusul economic scăzut, consumul de droguri sau alcool. Cervicita neinfecţioasă poate fi produsă de: traumatisme locale, iradiere locală, cancere uterine, dispozitive intrauterine, alergii la spermicide, iritaţii de la diafragmă sau latexul din prezervative.

Patogenie

Deoarece tractul genital feminin se întinde de la vulvă până la trompele uterine, există o legătură între vulvovaginită şi cervicită. Vulvovaginta şi cervicita sunt clasificate ca infecţii de tract genital inferior. Infecţiile care afectează endometrul şi trompele uterine sunt clasificate ca infecţii de tract genital superior.

Cervicita este o inflamaţie a cervixului – porţiunea infecrioară a uterului care comunică cu vaginul. Mucoasa colului uterin este vulnerabilă la infecţiile cu transmitere sexuală, putând apărea uşor eroziuni cervicale. Celulele ce căptuşesc colul se pot multiplica anarhic, cu displazie sau cancer de col uterin.

Cervicita de lungă durată poate evolua cu sterilitate. Producţia anormală de mucus interferă cu abilitatea spermatozoizilor de a pătrunde în canalul cervical, iar infecţia se răspândeşte la nivel uterin, tubar şi apoi ovarian. O femeie gravidă cu cervicită netratată, prezintă risc de avort spontan, naştere prematură sau infecţie a nou-născutului la naştere (pneumonie, conjunctivită). Deoarece multe dintre simptomele cervicitei pot fi confundate cu manifestările altor afecţiuni, este important ca în cazul apariţiei durerii abdominale sau modificării secreţiei vaginale, femeia să consulte medicul ginecolog. Poate fi vorba de o infecţie vulvară, uterină, tubară sau de tract urinar, dar şi de o afecţiune cervicală – eroziunea cervixului. Eroziunea sau ulceraţia cervixului se referă la dispariţia completă sau parţială a stratului de celule scuamoase ce căptuşesc în mod obişnuit cervixul uterin. Zona erodată este edemaţiată şi poate sângera uşor.

Cervicita mucopurulentă

Cervicita mucopurulentă este caracterizată de prezenţa unui exudat purulent sau mucopurulent, vizibil la nivelul canalului endocervical. Unii specialişti diagnostică cervicita mucopurulentă pe baza uşurinţei sângerării cervicale, în timp ce alţii îşi susţin diagbosticul pe baza numărului crescut de polimorfonucleare de pe frotiul colorat Gram. Cervicta mucopurulentă poate fi produsă de C. trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae, deşi în multe cazuri niciunul dintre germeni nu poate fi evidenţiat. Deoarece recăderile sau reinfecţiile cu C. trachomatis sau N. gonorrhoeae nu sunt specifice persoanelor cu cervicită mucopurulentă persistentă, alţi factori non-infecţioşi sunt incriminaţi în etiologia acestei forme.

Semne şi simptome de cervicită

Cel mai frecvent semn al cervicitei este creşterea cantităţii de secreţie vaginale imediat după menstruaţie. În cazurile severe, secreţia vaginală capătă o culoare gălbuie, asemănătoare puroiului şi are un miros neplăcut. Alte semne şi simptome includ:

• metroragii (sângerări între menstre)
• prurit şi iritaţii vulvare
• dureri la contactul sexual (dispareunie)
• senzaţie de usurime la micţiune
• dureri lombare joase şi abdominale
• febră şi greaţă, în cazul diseminării sistemice a infecţiei

Infecţiile cu N. gonorrhoeae, C. trachomatis şi T. vaginalis sunt de obicei asimptomatice. Când apar, simptomele sunt nespecifice: creşterea cantităţii de secreţie vaginală, disurie, polachiurie, sângerări intermenstruale (metroragii) sau postcoitale. Dacă infecţia e cronică, simptomele pot include dureri abdominale sau dureri lombare joase.

Infecţia cu HPV este frecvent asimptomatică deoarece verucile genitale sunt interne. Când verucile sunt localizate pe labii, perineu sau zonă perienală, poartă numele de condylomata acuminata şi sunt uşor vizibile.

La fel ca în cazul infecţiei cu HPV, infecţia cu virusul herpes simplex poate fi asimptomatică. Primul episod de infecţie herpetică are o simptomatologie zgomotoasă, fiind marcat de ulceraţii dureroase asociate cu febră, mialgii, cefalee şi stare generală proastă. Disuria, secreţia vaginală modificată şi secreţia uretrală sunt semne frecvente. Simptomatologia recurenţelor e uşoară, dar majoritatea pacientelor prezintă simptome prodormale, ca prurit şi usturime, înainte de apariţia veziculelor.

Diagnosticul cervicitei

Examenul fizic. În afara celui obiectiv general, examenul fizic trebuie să cuprindă şi examinarea ginecologică: examinarea bimanuală şi cu speculum. La unele paciente poate fi necesar şi tuşeul rectal. Examenul fizic este important pentru evaluarea şi diagnosticarea cervicitei, dar el nu se limitează la examinarea zonei pelvine. Descoperirea limfadenopatiei, leziunilor orale sau cutanate, inflamaţiei articulare, durerii abdominale poate sugera o infecţie cervicală diseminată. Examinarea pelvină începe cu inspecţia zonelor genitale externe, ce poate evidenţia: veruci, ulceraţii, vezicule, excoriaţii, eritem, inflamaţii ale glandelor Bartholin (bartolinită) sau Skene (skenită), limfadenopatii inghinale. Examinarea cu speculum se efectuează după lubrifierea cu gel şi permite vizualizarea directă a pereţilor vaginali şi a colului uterin. Cervicita este suspectată dacă cervixul este edemaţiat, eritematos şi uşor friabil. În cervicita mucopurulentă clasică, la nivelul canalului endocervical se observă secreţii purulente de coloare galben-verzuie. După îndepărtarea speculumului, se efectuează examinarea bimanuală, pentru determinarea sensibilităţii şi măririi în dimensiuni a cervixului, uterului şi anexelor. Tuşeul bimanual se efectuează în acest fel: se introduc 2 degete (de obicei indexul şi degetul trei) de la o mână în vagin, iar cu cealaltă mână se aplică o presiune pe abdomen. Dacă examinarea este dureroasă, se suspectează prezenţa cervicitei sau bolii inflamatorii pelvine.

Examene de laborator. După recoltarea secreţiei vaginale, se determină pH-ul acesteia şi se examinează la microscop. Infecţia cu T. vaginalis se asociază cu o secreţie fluidă, purulentă şi urât mirositoare şi poate produce edem şi eritem vulvar. Cervixul poate fi eritematos şi poate prezenta hemoragii punctiforme (cervix cu aspect de „căpşună”). Diagnosticul e sugerat de prezenţa a 10-30 de leucocite pe câmpul microscopic, şi confirmat de prezenţa unui protozoar flagelat mobil. Dacă se suspectează prezenţa unei cervicite mucopurulente, secreţia cervicală e prelucrată şi colorată cu coloraţie Gram. În cazul ulceraţiilor genitale se recomandă testarea serologică pentru sifilis sau efectuarea unei biopsii din ulceraţii. În cazul prezenţei de veruci genitale se recomandă efectuarea testului Babeş-Papanicolau sau genotiparea HPV.

Dacă se observă leziuni ale colului, se poate efectua o biopsie. Prin această procedură se recoltează un fragment din mucoasa cervicală pentru a fi examinat microscopic de către un anatomopatolog. Biopsia se efectuează de obicei în ambulator, fără anestezie. Disconfortul resimţit de pacientă este minor. După biopsie se recomandă evitarea contactului sexual sau folosirea de tampoane pentru cel puţin o săptămână, până când leziunea bioptică s-a vindecat.

Examene paraclinice. O altă tehnică de diagnostic este colposcopia, ce implică folosirea unui instrument binocular numit colposcop pentru mărirea imaginii suprafeţei colului uterin. Colposcopia este indicată în cazul în care testul Babeş-Papanicolau a ieşit anormal. Cervicografia este o tehnică nouă ce permite doctorului ginecolog să fotografieze imagini de la nivelul cervixului, pentru a fi interpretate ulterior.

Diagnosticul diferenţial se face cu: tumori anexiale, leziuni cervicale sau ovariene benigne, ooforită, cancer ovarian, chisturi ovariene, candidoză, pielonefrită acută, cancer cervical, cistită radică, fistulă rectovaginală, şancroid (şancru moale), salpingită, sarcină ectopică, trigonită, endometrită, tuberculoză genitală, infecţii de tract urinar, vaginită, vulvovaginită, leziuni maligne vulvare.

Tratament pentru cervicită

Tratamentul este în general medicamentos şi el trebuie să fie administrat şi partenerilor sexuali, pentru a preveni reinfecţia. Pentru agenţii infecţioşi, tratamentul se poate efectua empiric (azitromicină sau doxiciclină) sau după antibiogramă, cu un antibiotic sensibil. Antibioticele orale sunt eficiente pentru tratamentul gonoreei şi infecţiilor cu Chlamydia şi Trichomonas vaginalis. Cele mai frecvente antibiotice recomandate pentru tratamentul infecţiilor cu Chlamydia sunt: doxicilina (100 mg de 2 ori/zi PO timp de 7 zile), azitromicina (250 mg/zi PO), ofloxacina (300 mg de 2 ori/zi PO timp de 7 zile) şi eritromicina (250 mg de 4 ori/zi PO timp de 7 zile). Doxiciclina este preferată pentru tratamentul infecţiilor cu Chlamydia datorită modului de administrare şi reacţiilor adverse intestinale reduse.În cazul alergiei la tetracicline şi la femeile însărcinate, doxiciclina va fi înlocuită cu eritromicina.  Deoarece femeile infectate cu N. gonorrhoeae sunt coinfectate frecvent şi cu Chlamydia, tratamentul va fi destinat eliminării ambelor bacterii: ceftriaxon (125 mg IM sau IV), cefixim (400 mg PO), ciprofloxacin (500 mg PO), ofloxacin (400 mg PO), ca doză iniţială. Doza iniţială de antibiotic destinată gonoreei va fi urmată de o doză cu spectru larg prescrisă pentru infecţia cu Chlamydia. Cel mai eficient antibiotic pentru infecţia cu T. vaginalis este metronidazolul, administrat oral în doză unică de 2 g sau o cură de 500 mg de 2 ori/zi timp de o săptămână. Cele mai frecvente reacţii adverse ale metronidazolului sunt cele digestive, care sunt agravate de consumul de alcool.

Antiviralele orale (Aciclovir – Zovirax, 200 mg PO de 5 ori/zi, timp de 7-10 zile sau până la remisiunea simptomelor) reduc durata simptomelor, ameliorează leziunile în cazul infecţiilor genitale cu virusul herpes simplex. Tratamentul trebuie iniţiat în decurs de 6 zile de la apariţia primelor simptome.

Activitatea sexuală trebuie întreruptă pe o perioadă de o săptămână de la iniţierea terapiei sau până când partenerul sexual va fi tratat.

Dacă cervicita este neinfecţioasă, tratamentul va consta în identificarea cauzei şi înlăturarea acesteia.

Dacă simptomele persistă în ciuda terapiei antibiotice, zona inflamată a colului poate fi cauterizată prin electrocoagulare sau crioterapie, sau poate fi distrusă prin tratament laser. Tratamentul chirurgical este rareori necesar, putând produce stenoze cervicale sau incompetenţă crevicală (cervix ce se poate deshide în timpul sarcinii, cu apariţia naşterii premature). Dacă episoadele de cervicită sunt recurente, pentru distrugerea celulelor anormale de la suprafaţa colului, se va practica cauterizarea sau criochirugia.

Cauterizarea este cea mai veche metodă de tratament a cervicitei cronice, fiind şi cea mai recomandată, dacă este la îndemână. Criochirurgia este mai puţin dureroasă faţă de cauterizare şi produce o zonă distructivă mai uniformă şi o fibroză mai mică. Cauterizarea şi criochirugia produc o inflamaţie a cervixului cu îngustarea temporară a canalului cervical, de aceea se recomandă ca programarea acestor proceduri să de facă iemdiat după menstruaţie. Tratamentul laser este preferat în cazul zonelor întinse de ţesut anormal. După aceste proceduri, datorită sensibilităţii colului uterin, se recomandă evitarea contactului sexual cel puţin 2 săptămâni de la proceduri. Vindecarea totală se observă în decurs de 6-8 săptămâni.

Complicaţii ale cervicitei

Cervicita netratată poate evolua cu boală inflamatorie pelvină, infertilitate, sarcini ectopice, dureri pelvice cronice, avorturi spontane, cancer de col uterin, ruptură prematură a membranelor, naştere prematură. Infecţiile perinatale şi neonatale pot produce retard mental, orbire, greutate mică la naştere, naştere de făt mort, meningită şi deces.

Cazurile severe de condiloame (negi) pot duce la obstrucţia canalului naşterii cu necesitatea naşterii prin cezariană.

Gonoreea netratată poate cauza sterilitate, defecte congenitale la femeile gravide, sau poate disemina cu apariţia infecţiilor cutanate, artritei, septicemiei, encefalitei sau endocarditei.

Prognostic

Cervicita necomplicată se vindecă uşor dacă se descoperă precoce cauza şi se alege tratamentul eficient. Cervicita netratată poate disemina, cu apariţia endometritei şi salpingitei. La femeile gravide, nou-născutul se poate infecta la naştere, cu apariţia infecţiilor oculare sau pneumoniei cu Chlamydia.

Cum se previne cervicita

Sfaturi pentru prevenirea cervicitei:

• limitarea numărului de parteneri sexuali şi folosirea prezervativului la contactul sexual
• consultarea imediată a medicului, dacă partenerul a fost diagnosticat cu uretrită sau prezintă simptome de uretrită (durere şi arsură la micţiune, secreţie uretrală)
• consultarea imediată a medicului în cazul apariţiei unei secreţii vaginale anormale
• consultarea anuală a medicului ginecolog, chiar în lipsa simptomelor
• tratarea precoce a infecţiilor vaginale, pentru a preveni diseminarea acestora spre col
• evitarea tampoanelor odorizante, gelurilor aromate pentru igiena intimă
• evitarea duşurilor intravaginale