Bronșiolita este o boală inflamatorie a căilor respiratorii mici, cauzată de o infecție, cel mai adesea virală.

Boala este frecventă la sugari și copiii mici, deoarece bronhiolele lor au un calibru redus și se pot bloca foarte ușor în condiții de hipersecreție bronșică și edem al mucoasei (bronhoconstricția joacă un rol minor în bronșiolită față de alte sindroame bronhoobstructive). Bronșiolita este mai frecventă în primii 2 ani de viață, în special la sugarii care nu au fost alăptați la sân, care trăiesc în condiții improprii (încăperi aglomerate, cu umezeală, frig), la cei din colectivități (creșă) și care sunt expuși la fumat pasiv. Vârful de incidență în reprezintă sugarii de 6 luni, iar băieții sunt mai frecvent afectați decât fetițele. Copiii care dezvoltă mai mult de 3 episoade de bronșiolită se consideră că au wheezing recurent și au un risc mai mare de a evolua către astm bronșic.

Patogenie

Infecția bronșică declanșează un proces inflamator cu hipersecreție de mucus și edem al mucoasei bronșice, ce blochează bronșiolele și îngreunează respirația.

Virusul respirator sincițial (VRS), responsabil de peste 50% dintre cazurile de bronșiolită, declanșează un răspuns imun mediat de IgE cu activarea eozinofilelor și eliberarea de proteine cationice care au efect citotoxic asupra epiteliului bronșiolar. În plus, se declanșează o reacție inflamatorie care duce la obstrucție bronșiolară și creșterea rezistenței în căile aeriene mici. Consecința tuturor acestor modificări fiziopatologice este apariția insuficienței respiratorii, cu hipoxemie și hipercapnie.

Infecția cu VRS dă o imunitate de scurtă durată, ceea ce face posibilă reinfecția și recurența bronșiolitei.

Cauze

Bronșiolita se transmite pe cale aerogenă, iar etiologia este preponderent virală (virusul respirator sincițial, enterovirusuri, adenovirusuri, rinovirusuri, virsuri gripale și paragripale) și mai rar Ureaplasma sau Mycoplasma.

Virusul respirator sincițial (VRS), cel mai frecvent agent cauzal al bronșiolitei, este extrem de contagios și prezintă un risc crescut pentru prematuri, copii cu cardiopatii congenitale sau afecțiuni pulmonare (fibroză chistică, emfizem, bronșiectazii). Se recomandă izolarea copiilor cu bronșiolită în saloane speciale.

Pe lângă picăturile Pflugge (particule micronice de salivă eliminate prin strănut sau tuse care conțin germeni) agenții infecțioși responsabili de apariția bronșiolitei se pot transmite și prin contactul cu obiecte contaminate (ex. jucării, haine) sau cu tegumente și mucoase infectate (ale mamei, medicului).

Clinic: Semne și simptome

Bronșiolita este precedată de un prodrom de infecție acută de căi respiratorii superioare (IACRS), manifestat prin febră, rinoree (inițial neproductivă, uscată, apoi purulentă), congestie (obstrucție) nazală, tuse, stare generală proastă. După 1-3 zile apar manifestări de detresă respiratori: dispnee expiratorie, tahipnee (40-60 resp/minut),tuse, wheezing (respirație șuierătoare), însoțite de febră, refuzul alimentației, iritabilitate, agitație. La prematuri bronșiolita se poate manifesta prin episoade de apnee. Uneori insuficiența respiratorie poate fi atât de severă încât să necesite managment avansat al căilor aeriene cu intubație orotraheală și ventilație mecanică.

La examenul clinic se decelează tahipnee, tiraj intercostal, bătăi ale aripilor nazale, hipersonoritate pulmonară, murmur vezicular cu expir prelungit, raluri subcrepitante și sibilante. Prezența unor modificări percutorii sau raluri localizate indică apariția de atelectazii (obstrucție bronșică completă printr-un dop de mucus care anulează ventilația în teritoriul respectiv); pentru prevenirea atelectaziilor se recomandă tapotament, schimbarea frecventă a poziției și tratament antibiotic. În formele severe poate apărea cianoza, care denotă o saturarare deficitară a sângelui arterial în oxigen. Poate apărea pseudo-hepatomegalie, care nu este însă altceva decât împingerea în jos a ficatului de către plămânul hiperinflat.

Boala durează circa 7-10 zile, apogeul simptomatologiei fiind atins în zilele 2-3 de la debut. Mortalitatea prin bronșiolită este de 4%.

Diagnostic

Hemograma poate arăta o anemie ușoară, leucocitoză cu limfomonocitoză (formulă leucocitară sugestivă pentru etiologia virală), iar probele inflamatorii (VSH, PCR) negative sau ușor crescute.

Radiografia toracică evidențiază hiperinflație pulmonară (hipertransparență a câmpurilor pulmonare, mărirea spațiilor intercostale și orizontalizarea coastelor, creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, aplatizarea și coborârea diafragmului), opacități sistematizate (atelectazii), accentuarea desenului interstițial peribronhovascular.

Dozarea gazelor arteriale prin pulsoximetrie arată o presiune parțială scăzută a oxigenului și dioxidului de carbon (hipercapnia este un semn de gravitate deoarece denotă epuizarea aparatului respirator și indică necesitatea intubației orotraheale). Examenul Astrup evidențiază acidoză respiratorie.

Pentru diagnosticul etiologic se pot realiza culturi sau teste rapide de antigene virale (VRS, adenovirus) din probe recoltate prin exudat faringian sau nazal sau din aspirat traheobronșic.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al bronșiolitei se face cu pneumoniile virale sau bacteriene, BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia), refluxul gastroesofagian, fibroza chistică, insuficiența cardiacă, tusea consulsivă, obstrucția căilor aeriene cu corpi străini, aspirarea în arborele traheobronșic.

Profilaxia bronșiolitei

• spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun
• evitarea contactului cu alți copiii care prezintă infecții respiratorii
• creșterea rezistenței la infecții (călirea organismului)
• interzicerea fumatului în preajma copilului
• evitarea supraîncălzirii camerei copilului (temperatura optimă în timpul odihnei este de 22 grade)
• înlăturarea tuturor surselor de acarieni (covoare, pături, lenjerie de pat) și a altor factori care pot favoriza apariția de alergii
• efectuarea tratamentului corect al infecțiilor acute de căi respiratorii superioare (IACRS), ținând cont de faptul că o banală răceala nu se manifestă ca la adult, ci poate evolua către o bronșiolită

Tratament

Formele ușoare, care evoluează cu saturație bună a oxigenului arterial, cu dispnee minimă sau absentă și fără interferarea cu alimentația, au o evoluție autolimitată și necesită doar tratament simptomatic: antipiretice (aspirina este contraindicată la copiii sub 5 ani datorită riscului de sindrom Reye), tapotament toracic, dezobstrucție nazofaringiană (aspirarea secrețiilor nazale și faringiene), hidratare orală. Copilul va fi lăsat în compania mamei (sau a aparținătorilor) și se va administra oxigen în flux liber, dacă este necesar (dacă saturația oxigenului scade sub 91%). Hidratarea adecvată este o componentă importantă a terapiei: deoarece copilul este adesea agitat, refuză orice alimentație și nu are chef nici să bea, i se vor oferi cantități mai mici de lichide și mai des. Se recomandă folosirea unui umidificator sau vaporizator pentru ameliorarea aerului din camera copilului.

Formele severe manifestate prin detresă respiratorie cu dispnee importantă, desaturare a oxigenului arterial, interferare cu alimentația necesită tratamentul insuficienței respiratorii (oxigenoterapie) și medicație specifică (adrenalină în aerosoli, ventolin, corticosteroizi, antivirale – ribavirină, și imunoglobuline intravenos). Este necesar controlul avansat al căilor respiratorii și monitorizare cardiorespiratorie continuă. Adrenalina soluție 1:1000 se administreză 0.3-0.5 ml/kg/doză diluată în 2-5 ml ser fiziologic, sub formă de nebulizări inițial la fiecare 30 minute (3 administrări), apoi la interval de 1-2-3-4-6 ore dacă evoluția este favorabilă. Deoarece bronhospasmul joacă un rol minor în patogenia bronșiolitei, simpatomimeticele bronhodilatatoare sunt puțin eficiente; răspunsul bun la salbutamol (Ventolin) indică prezența hiperreactivității bronșice și poate fi factor prognostic pentru riscul de a dezvolta astm bronșic ulterior. Corticosteroizii sunt folosiți pentru efectul lor antiinflamator și se administrează inhalator. Ribavirina se administrează sub formă de aerosoli și este indicată în special la categoriile cu risc de evoluție severă (prematuri, copii cu maladii cardiace congenitale, fibroză chistică sau imunodeficiențe). Alte terapii medicamentoase care trebuie luate în considerare sunt imunoglobulinele VRS specifice și palivizumab (anticorp monoclonal umanizat anti-VRS) – injecții lunare în timpul sezonului de vârf pentru infecțiile cu VRS (din toamnă până în primăvară). Antibioticele nu sunt eficiente deoarece este cel mai adesea vorba despre o infecție virală, asupra cărora nu are niciun efect.

Consultul medical este necesar atunci când copilul prezintă tahipnee, wheezing, tuse spastică, deshidratare, vărsături, somnolență excesivă sau letargie.

Complicații

Copiii cu imunodeficiență (congenitală sau dobândită – inclusiv medicamentoasă), cardiopatii congenitale, afecțiuni pulmonare cronice (fibroză chistică, displazie bronhopulmonară, malformații ale căilor respiratorii), prematurii prezintă un risc crescut de a dezvolta forme severe de bronșiolită și complicații: episoade de apnee, insuficiență respiratorie acută, suprainfecție bacteriană (bronhopneumonie), infecții ORL, wheezing recurent, astm bronșic, CID, septicemie, bronhopneumopatie obstructivă cronică, bronșiolită obliterantă.

Bronșiolita la sugari și copiii mici – factor predictor pentru astmul bronșic

Deși nu a fost complet educidată, relația dintre bronșiolită și astmul bronșic este susținută de următoarele argumente:

• episoadele repetate de bronșiolită pot induce o hiperreactivitate bronșică
• 50% dintre sugarii internați pentru bronșiolită acută – formă severă vor  deveni astmatici
• infecția cu VRS este factor de risc pentru astmul bronșic (relație dovedită prin studii epidemiologice)
• copiii internați pentru bronșiolită prezintă teren atopic, care favorizează și apariția astmului bronșic
• VRS induce leziuni mucoase care generează atopie și hiperreactivitate bronșică