Creșterea speranței de viță la nivel global vine la pachet cu o frecvență mai mare a fibrilației atriale, ținând cont că până la 10% din persoanele peste 80 ani dezvoltă aceasta aritmie.

Principala complicație a fibrilației atriale o reprezintă accidentul vascular cerebral cardioembolic, un eveniment dramatic cu o rată crescută de deces în faza acută și deficite sechelare pe termen lung. Pentru prevenția accidentului vascular cerebral, pacienții cu fibrilație atrială trebuie să beneficieze de tromboprofilaxie (după evaluarea riscului trombotic vs. hemoragic, prin scoruri de risc precum HAS-BLED și CHA2DS2-VASc) – cel mai adesea în forma anticoagulantelor (care reduc riscul de stroke cu cel puțin 60%) și mai rar cu aspirină (care asigură o reducere a riscului de doar 20%, fiind indicată doar pentru cei cu risc tromboembolic scăzut).

În ceea ce privește tratamentul anticoagulant, există două alternative: antagoniști de vitamină K (acenocumarol/Sintrom) sau anticoagulante directe (NOAC/novel oral anticoagulants precum dabigatran/Pradaxa sau apixaban/Eliquis). Care sunt diferențele între acestea?

Sintrom       

Dezavantajele tratamentului cu Sintrom sunt reprezentate de faptul că necesită control regulat al coagulării (prin dozarea INR) și ajustarea dozelor în vederea menținerii INR în ținta terapeutică, variabilitatea și inconstanța răspunsului la tratament (reflectată prin faptul că pacienții sunt în ținta terapeutică doar 50% din timp), interacțiunea cu diferite medicamente și alimente, timpul de înjumătățire lung (36-42 ore – ceea ce constituie o problemă atunci când se dorește anularea efectului anticoagulant), precum și riscul de sângerare (cerebrală, digestivă). Avantajele sunt costul scăzut și existența antidotului.

Pradaxa, Eliquis

Spre deosebire de anticoagulantele din clasa antivitaminei K, care inhibă atât factorii de coagulare dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X), cât și factorii anticoagulanți dependenți de vitamina K (proteina C și S) – astfel că inhibiția coagulării este parțial rebalansată și de inhibiția anticoagulării, anticoagulantele directe au ținte specifice (anti-trombină, anti-factor Xa) și nu modifică mecanismele anticoagulante fiziologice. Un alt avantaj al acestora este faptul că inhibă moleculele de trombină și factor Xa adsorbite la nivelul trombului, față de antivitaminele K care inhibă doar enzimele de coagulare aflate în formă liberă în circulație. Anticoagulantele directe au efect rapid și reversibil, față de intrarea lentă în acțiune și dispariția lentă a efectului în cazul Sintrom (până la sintetizarea de noi factori de coagulare). Au mai puține interacțiuni medicamentoase și alimentare, cu excepția: amiodaronă, verapamil, antiinflamatoare nesteroidiene, trombolitice, agenți antiplachetari, rifampicină, carbamazepină, fenitoină, sunătoare. Avantajul major este dat de faptul că nu necesită monitorizare periodică prin analize de laborator, întrucât efectul doză-răspuns este predictibil la majoritatea pacienților (cu excepția extremelor de greutate și a celor cu insuficiență hepatică sau renală). Au un risc mai scăzut de sângerare, însă sunt non-inferioare derivaților de vitamină K în ceea ce privește reducerea riscului de stroke sau embolie sistemică.

Dezavantajele Pradaxa sunt legate de administrarea de 2 ori/zi (având timp de înjumătățire scurt 12-14 ore), antidot scump (Praxbind/idarucizumab), lipsa posibilității monitorizării complianței (precum INR-ul la pacienții cu Sintrom), costul ridicat și eliminarea renală (care poate constitui o problemă pentru vârstnici, care au adesea un grad de insuficiență renală – pentru aceștia se recomandă doza mai mică de 110 mg).

Referințe: New drugs for thromboprophylaxis in atrial fibrillation. European Journal of Internal Medicine. Abstract