Angina pectorala este forma de manifestare a cardiopatiei ischemice si consta într-o durere retrosternala (mai rar precordiala) ce apare de obicei la efort, healing cialis datorita dezechilibrului dintre consumul de oxigen crescut la nivel miocardic si aportul de oxigen limitat prin coronarele obstruate. Mecanismul aparitiei anginei pectorale poate fi obstructia aterosclerotica a coronarelor, spasmul focal al coronarelor sau o disfunctie a endoteliului coronarian cu deficit de sinteza si eliberare a ERDF (epithelial derivated relaxation factor - factor de relaxare endoteliala, NO).
PRELIMINARII
Alegerea corecta a terapiei antianginoase trebuie sa aiba în vedere 3 directii:
i) stabilirea corecta a diagnosticului (anamneza + investigatii)
ii) stabilirea obiectivelor terapeutice: oprirea crizei si scaderea frecventei de aparitie a crizelor, eliminarea factorilor de risc pentru ateroscleroza (tratarea dislipidemiilor si HTA, renuntarea la fumat, regim alimentar), scaderea consumului de oxigen miocardic (evitarea eforturilor solicitante si sustinute) si cresterea aportului de oxigen miocardic. Aceste ultime 2 obiective sunt de fapt tinta medicatiei antianginoase.
iii) aplicarea tratamentului: exista 3 clase de medicamente eficace în terapia anginei - nitrati organici, beta-blocantele adrenergice, calciu-blocante.
EFECTELE MEDICAMENTELOR ANTIANGINOASE
Medicamentele antianginoase actioneaza pe 2 directii:
1. cresterea aportului de oxigen miocardic:
a. prin coronarodilatatie (nitrati organici, calciu-blocante)
b. prin cresterea duratei de perfuzie (alungirea diastolei - beta-blocante, calciu-blocante)
2. scaderea necesarului de oxigen miocardic:
a. deprimarea activitatii cordului (scaderea frecventei cardiace si a contractilitatii - beta-blocante, calciu-blocante)
b. îmbunatatirea conditiilor de lucru ale cordului: scaderea presarcinii (prin venodilatatie - nitrati organici) si scaderea postsarcinii (prin arteriodilatatie - calciu-blocante)
MODUL DE ACTIUNE AL CLASELOR DE MEDICAMENTE ANTIANGINOASE
> Beta-blocantele actioneaza prin blocarea receptorilor beta-adrenergici de la nivelul cordului, care în timpul efortului sunt stimulati de catecolaminele (noradrenalina, adrenalina) eliberate în urma excitarii sistemului simpato-adrenergic. Astfel beta-blocantele scot cordul de sub influenta sistemului nervos simpatic, deprimându-l în totalitate: scad frecventa cardiaca, scad forta de contractie, scad excitabilitatea, scad conductibilitatea.
> Calciu-blocantele (de tip fenilalchilamine si benzotiazepine, nu dihidropiridine*) determina deprimarea functiei miocardului, au efect coronarodilatator si spasmolitic prin scaderea concentratiei de calciu intracelular si blocarea contractiei fibrelor musculare.
> Nitratii organici fac vasodilatatie si coronarodilatatie, înlatura spasmul coronarian si amelioreaza conditiile de lucru ale cordului. Printr-un mecanism GMP ciclic-dependent, nitratii elibereaza NO, care produce relaxarea fibrelor musculare netede vasculare. La nivel molecular, nitratii se fixeaza de gruparile tiolice (SH) si formeaza nitrozo-tioli, care vor elibera NO; acesta va stimula guanilat ciclaza (G.C.) si va creste productia de GMPc, care duce la defosforilarea complexelor actomiozinice si la relaxarea fibrelor musculare vasculare. Patogeneza bolii coronariene este considerata a avea ca element central deficitul de NO, de aceea terapia cu nitrati în BCI este o terapie de substitutie.
* nu dihidropiridine deoarece la valoarea de -90mV a potentialului de repaus a fibrei miocardice numarul de situsuri pentru DHP este mic, neavând efect la nivelul cordului; cu toate ca în conditii de ischemie fibrele pot fi partial depolarizate si numarul de situsuri pentru DHP poate creste, aceasta subclasa de medicamente nu este folosita în terapia antianginoasa.
ADMINISTRAREA ANTIANGINOASELOR
1. pentru tratamentul crizelor: se administreaza nitrati cu durata scurta de actiune, cu administrare sublinguala (capsule, guma, spray cu aerosoli) sau IV (perfuzie) - de tipul nitroglicerinei; uzual, în oprirea crizei de administreaza sublingual 1 capsula de 0,5 mg (se pot administra pâna la 3 capsule, dupa care, daca durerea nu cedeaza se va lua în considerare alt diagnostic - IMA, angina instabila, nevralgie intercostala, BRGE).
2. pentru tratamentul de fond (de întretinere) al anginei pectorale: nitrati cu durata lunga de actiune în administrare asimetrica, beta-blocante, calciu-blocante.
DESCRIEREA CLASELOR DE MEDICAMENTE ANGINOASE SI REPREZENTANTILOR
1. Nitratii organici
Principalul reprezentant este nitroglicerina, care se administreaza sublingual în timpul crizelor anginose si conduce la disparitia durerii în 3-5 minute. Reactiile adverse ale NTG sunt: cefaleea (mai ales dupa primele administrari, este un motiv de complianta redusa la terapie a multor pacienti), congestia tegumentelor, tahicardie, palpitatii, hipotensiune ortostatica cu ameteli, bufeuri, toleranta la nitrati (acumularea unor cantitati mari de nitrati duce la ocuparea tuturor gruparilor tiol si la imposibilitatea eliberarii de noi molecule de NO), methemoglobinemie. Nitroglicerina nu trebuie administrata daca în ultimele 48 ore pacientul a luat sildenafil (Viagra, inhibitor al fosfodiasterazei). NTG este disponibila sub forma de comprimate pentru administrare sublinguala, spray cu aerosoli, solutie alcoolica pentru administrare în picaturi, unguent, plasturi, discuri adezive, solutie pentru perfuzie IV.
Atentie! NTG este volatila, de aceea comprimatele au un termen de valabilitate de 6 luni si nu trebuie tinute într-un recipient cu vata.
Izosorbid monononitrat, izosorbid dinitrat si pentaeritril tetranitrat sunt 3 preparate retard, care se administreaza asimetric (dimineata si la prânz, la prânz si seara) si care sunt folosite pentru tratamentul de fond al anginei pectorale.
Molsidomina este un alt nitrat organic eficient în terapia antianginoasa. Avatanjul este ca nu produce toleranta, deoarece mecanismul prin care se elibereaza NO nu este tiolo-dependent.
2. Beta-blocantele
Se pot administra beta-blocante selective (atenolol, metoprolol) sau neselective (propranolol), în functie si de alte patologii asociate. La pacientii cu astm bronsic sau cu afectiuni vasculare periferice sunt contraindicate beta-blocantele neselective de tipul propranolulului deoarece blocarea receptorilor beta-2 din periferie duce la anularea vasodilatatiei si agravarea eventualelor afectiuni vasculospastice iar blocarea receptorilor beta-2 de la nivelul arborelui respirator duce la anularea bronhodilatatiei. Atenololul este preferat la persoanele în vârsta deoarece produce în masura mult mai mica fenomene depresive (este hidrosolubil si nu trece bariera hematoencefalica). Se pot utiliza si beta-blocantele cu activitate simpatomimetica intrinseca (acebutolol, pindolol) care, desi au si usoare efecte stimulatorii cardiace, protejeaza cordul de catecolaminele circulante.
Reactii adverse: bronhospasm, bradicardie excesiva, bloc AV sau agravarea unui bloc preexistent, hipotensiune, deprimare nervos centrala (somnolenta, indispozitie), alterare a profilului lipidic (creste TG, scade HDL-C), alterarea glicemiei (tratamentul cu beta-blocante poate masca tahicardia caracteristica unei crize hipoglicemice), impotenta.
3. Calciu-blocantele
Sunt folosite preparate din subclasa fenilalchilaminelor si benzotiazepinelor - verapamil, diltiazem, care au si efecte la nivelul cordului. Sunt contraindicate la pacientii cu insuficienta cardiaca sau bloc atrioventricular. Blocantele canalelor de calciu sunt indicate în toate formele de angina, dar sunt de electie în tratamentul anginei vasospastice.
Reactii adverse: edeme gambiere, flush, cefalee, tahicardie, constipatie.
Comments