Anevrismul cerebral (intracranian) reprezintă o dilatație segmentară a unui vas arterial care irigă creierul.

Statistic, 1 din 15 cititori ai acestui articol vor dezvolta un anevrism cerebral pe durata vieții. Problema anevrismelor cerebrale este că fac parte din categoria bolilor silent killer, astfel că de cele mai multe ori ei nu produc simptome decât atunci când se rup – iar ruptura anevrismului duce la hemoragie cerebrală (sângerare în creier, în spațiul subarahnoidian), condiție medicală foarte gravă. Anevrismele pot fi congenitale – diagnosticate la copii, sau dobândite – afectând în special populația adultă activă, între 35 și 60 ani (sexul feminin este de 1.5 ori mai frecvent afectat decât cel masculin). Circa 85% dintre anevrisme se dezvoltă la nivelul porțiunii anterioare a poligonului Willis, cea mai frecventă localizare fiind la nivelul arterei cerebrale anterioare și arterei comunicante anterioare (30-35%). Celelalte localizări, în ordinea frecvenței sunt: bifurcația carotidei interne, artera comunicantă posterioară, bifurcația arterei cerebrale medii și bifurcația arterei bazilare.

Date epidemiologice

Ruptura și hemoragia intracraniană apare cu o frecvență anuală de 0.2-3% la persoanele cu anevrisme cerebrale. Dintre pacienții cu hemoragie subarahnoidiană, 15% mor înainte de ajunge la spital, iar 40% decedează în primele 30 zile. Dintre supraviețuitori, jumătate rămân cu deficite neurologice și cealaltă jumătate se recuperează fără sechele. Anevrismele sunt de 2 ori mai frecvente la afroamericani față de caucazieni. Studiile de autopsie arată o prevalență de 3-6% a anevrismelor în populație.

Cauze

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea unui anevrism cerebral sunt:

• antecedente familiale de anevrism intracranian (risc dublu față de persoanele care nu au rude cu anevrism cerebral)
• antecedente personale de anevrisme (risc de recurență de 20%)
• infecții micotice (fungice)
• hipertensiunea arterială (atenție la medicamentele care cresc valorile tensionale – antiinflamatoare nesterodiene, preparate cortizonice, decongestive nazale)
• ateroscleroza cerebrală
• boala rinichiului polichistic
• sindrom Ehler-Danlos
• sindrom Marfan
• neurofibromatoză
• traumatisme cranio-cerebrale, disecție arterială
• fumat (crește și riscul de ruptură a anvrismului)
• consum de alcool
• iradiere dată de telefonul mobil

Cei mai frecvenți factori precipitanți pentru ruperea anevrismului sunt: efortul fizic exagerat, stările de conflicte la serviciu sau în familie.

Clasificare

După mărime, anevrismele pot fi mici (sub 15 mm), mari (15-25 mm) sau gigante (25-50 mm). După formă există anevrisme sacciforme, anevrisme fusiforme și anevrisme berry. Pentru anevrismele rupte se folosește clasificarea pe scala Hunt și Hess (de evaluare a severității hemoragiei subarahnoidiene) și pe grade Fischer (de evaluare a hemoragiei pe CT).

Manifestări clinice: semne și simptome

Anevrismele cerebrale sunt adesea asimptomatice până în momentul când se rup și constituie tabloul unui accident vascular cerebral (AVC) hemoragic. Anevrismele de dimensiuni mari pot fi simptomatice prin compresia structurilor învecinate: migrene, cefalee de tensiune, tulburări de vedere, crize epileptice, slăbiciune în membre, tulburări de vorbire, greață, vărsături. Uneori, o durere de cap atipică poate apărea ca prodrom cu 7-14 zile înaintea rupturii (această cefalee santinelă este legată de fisurarea anevrismului cu microhemoragie).

Semnele și simptomele de alarmă pentru o ruptură de anevrism sunt: cefalee severă brusc instalată (the worst headache of my life), apariția unor deficite motorii (pareză, paralizie) sau agravarea celor preexistente, durere sau rigiditate la nivelul cefei, sensibilitate la lumină (fotofobie), convulsii, pierderea cunoștinței, anizocorie (inegalitate pupilară).

Ca și complicații pot apărea hematoame intracraniene, resângerare, hidrocefalie, vasospasm. Vasospasmul apărut după o hemoragie subarahnoidiană mimează un AVC ischemic (stroke) și poate fi monitorizat prin ecografie Doppler transcraniană, CT, IRM, studii scintigrafice de perfuzie cerebrală sau angiografie. Pentru hidrocefalie se practică metode de drenaj extern (ventriculostomie) sau intern (șunt ventriculo-peritoneal, ventriculo-atrial).

Diagnostic

Ruptura de anevrism cu sângerare intracraniană se diagnostică prin examen CT (computer-tomografic) care evidențiază prezența, localizarea și severitatea procesului hemoragic; hemoragia subarahnoidiană poate fi evidențiată și prin puncție lombară. În cazul unei suspiciuni de anevrism, acesta poate fi evidențiat prin angioCT, angioRM, angiografie cerebrală sau angiografie de substracție digitală (DSA).

Tratament

Obiectivele terapeutice în cazul unui anevrism rupt sunt oprirea hemoragiei, limitarea leziunilor neurologice și reducerea riscului de recurență. De preferat este tratamentul anevrismului înainte de a se rupe, însă nu există metode de screening pentru aceste anomalii vasculare. Tratamentul chirurgical/intervențional poate fi temporizat în cazul anevrismelor mici (sub 1 cm), la care riscul de ruptură este scăzut.

Tratamentul de urgență al rupturii de anevrism cerebral constă în susținerea funcțiilor vitale (respirație, circulație) și diminuarea hipertensiunii intracraniene.

Chirurgia deschisă cu microscop (microchirurgia) presupune craniotomie (tăierea unei porțiuni din craniu), expunerea anevrismului și clamparea lui prin plasarea unei cleme la baza sa (procedura se numește clipping). Clamparea chirurgicală se face în primele 72 de ore de la ruperea anevrismului, deoarece există un risc de 30% de resângerare. În cazul anevrismelor gigante este necesară excizie chirurgicală și suturarea vasului. Procedura a fost introdusă pentru prima oară în 1937 la Johns Hopkins Hospital. În ianuarie 2009, a fost realizată pentru prima oară o abordare endoscopică endonazală pentru un anevrism localizat la baza craniului.

Tratamentul endovascular al anevrismelor este o metodă minim-invazivă de radiologie intervențională care nu necesită tăierea unui volet cranian și intervenție direct pe creier, ci doar inserția unui cateter prin artera femurală și avansarea acestuia prin sistemul arterial până la locul anevrismului. Pe acest cateter se introduc niște coils-uri (spirale) electromagnetice din platină care trombozează anevrismul, blocând astfel circulația prin dilatația anevrismală și implicit riscul de ruptură. În cazul anevrismelor cu bază largă, se poate plasa un stent pe arteră pentru a ține coils-urile în dilatația anevrismală (stent-assisted coiling). Dirijarea cateterului și a coils-urilor se face sub ghidaj fluoroscopic. Această embolizare a anevrismului cu coils se poate efectua sub anestezie generală sau doar sedare. Studiul ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trail) a dovedit o reducere cu 22.6% a riscului de deces sau deficit neurologic la 1 an pentru pacienții tratați prin embolizare comparativ cu cei tratați prin chirurgie pe creier; în plus, tratamentul endovascular înjumătățește durata spitalizării și este asociat cu o recuperare de până la 10 ori mai rapidă. Coiling-ul endovascular a fost efectuat pentru prima oară în 1991 la UCLA. Procedura este preferată în cazul anevrismelor nerupte.

Tratamentul vasospasmului care poate apărea la 7-14 zile de la hemoragia subarahnoidiană cauzată de ruptura unui anevrism este terapia Triple H (hypertensive – hypervolemic – hemodilution), adică medicație care crește tensiunea arterială, crește volumul sangvin și subțiază sângele (toate acestea având drept scop favorizarea circulației prin arterele îngustate de vasospasm); în cazurile refractare se recurge la angiplastie cu balon. În vasospasm se mai administrează și nimodipină (Nimotop), un blocant al canalelor de calciu cu acțiune vasodilatatoare și antiischemică preponderent cerebrală.

Tratamentul edemului cerebral se face cu depletive cerebrale de tipul manitol, dexametazonă sau fursemid.

Prognostic

Prognosticul pacienților cu anevrism cerebral rupt depinde de localizarea și mărirea anevrismului, vârstă, statusul neurologic  și gradul de severitate a hemoragiei pe scala Hunt-Hess. Circa 2/3 dintre pacienți au un prognostic prost, cu evoluție către deces sau sechele neurologice. La unii pacienți se poate obține recuperare completă fără deficite neurologice.

Screeningul este recomandat persoanelor în a căror familie există cel puțin 2 cazuri de ruptură de anevrism cerebral și presupune efectuarea unui angioCT sau angioRM la fiecare 5 ani.