E?ecul trombolizei apare cu o frecven?? de pân? la 40% la pacien?ii cu infarct miocardic, pills patient fiind definit în condi?iile unei sc?deri sub 50% a supradenivel?rii de ST la 60-90 minute dup? ini?ierea fibrinolizei.
Care este atitudinea terapeutică în acest caz? Opțiunile sunt fie tratament conservator, fie revascularizare de salvare – repetarea trombolizei, angioplastie de salvare sau bypass aortocoronarian. Tratamentul conservator este limitat doar la persoanele cu supradenivelare persistentă de ST, stabili hemodinamic și asimptomatici.
Tromboliza de salvare (rescue thrombolysis) constă în repetarea trombolizei, de obicei cu alt agent fibrinolitic, non-imunogenic (ex. alteplază după streptokinază) sau după un alt protocol (administrare accelerată a tPA). Procedura este efectuată doar în centrele în care nu este disponibil un serviciu de cateterism sau chirurgie cardiacă, pentru a câștiga timp în așteptarea transferului către un centru cu posibilitate de revascularizare mecanică. În decizia de re-trombolizare trebuie ținut cont și de riscul hemoragic al pacientului (contraindicațiile relative pot deveni absolute pentru cea de-a doua tromboliză).
Angioplastia de salvare (rescue/salvage PCI) reprezintă efectuarea intervenției coronariene percutane pe o arteră rămasă ocluzionată în ciuda terapiei trombolitice și este standardul terapeutic pentru pacienții cu infarct miocardic fără semne de reperfuzie după tromboliză (studiul REACT); studiul MERLIN nu a putut evidenția avantaje ale angioplastiei de salvare față de repetarea trombolizei, însă a inclus pacienți la care s-au folosit în proporție mult mai mică inhibitori de GP IIb/IIIa și stenturi coronariene. O meta-analiză din 2007 a confirmat un prognostic mai bun după angioplastia de salvare. Salvarea miocardului este posibilă doar dacă se efectuează în primele 6-12 ore post-infarct, după acest interval nemaiputând vorbi de angioplastie de salvare deoarece miocardul este deja pierdut. Reperfuzarea unui miocard necrozat poate duce la transformarea unui infarct ischemic într-unul hemoragic (mai ales după tromboliză), cu slăbirea zonei de infarct și creșterea riscului de ruptură cardiacă. Din acest motiv, deschiderea arterei coronare prin angioplastie la un pacient asimptomatic la peste 24 ore post-infarct nu este recomandată (studiul OAT). Sigur că revascularizarea trebuie încercată în orice moment la pacienții instabili hemodinamic și electric (hipotensiune arterială, tahiaritmii, iminență de șoc cardiogen) și la cei cu ischemie persistentă. Pe lângă cele 2 extreme – pacienții stabili și asimptomatici (care nu beneficiază de angioplastie de salvare) și cei instabili hemodinamic și angină progresivă (care au un beneficiu maxim de pe urma angioplastiei de salvare) – mai există o categorie de pacienți, stabili hemodinamic sau cu angină persistentă; aceștia beneficiază de angioplastie chiar și în afara ferestrei terapeutice deoarece angina este cel mai probabil cauzată de o leziune critică fără legătură cu ocluzia responsabilă de infarct (însă nu este o angioplastie de salvare deoarece nu există miocard neirigat care trebuie salvat). Această angină trebuie diferențiată de angina benignă post-infarct, o durere retrosternală difuză nonischemică care apare prin semnale nociceptive generate de celulele necrozate și nu de celulele ischemice; durerea din angina post-infarct dispare după distrucția completă a terminațiilor nervoase din zona de infarct (de obicei în decurs de 12 ore post-infarct).
foto: bcm.edu