Una din marile probleme ale cardiologiei este lipsa de aderen?? a pacientului hipertensiv la tratament.
De obicei, hipertensiunea arterială este depistată la indivizi asimptomatici în cadrul unui consult de rutină sau care se prezintă pentru o altă problemă medicală, ceea ce face dificilă misiunea medicului de a-i explica că din acel moment trebuie să urmeze tratament antihipertensiv toată viața. În aceste condiții, din start vom pierde din evidență un anumit procent de hipertensivi, care nu sunt convinși de riscurile neglijării tratamentului hipotensor. Dintre cei care acceptă tratamentul, unii renunță la el după câteva săptămâni sau luni pentru simplul motiv că nu numai că nu le produce niciun beneficiu vizibil, dar le aduce și reacții adverse (de la somnolență și scăderea capacității de efort la afectarea vieții sexuale). La final, rămân doar 50% dintre hipertensivi care vor lua conștiincios tratamentul antihipertensiv și vor atinge țintele terapeutice. O soluție pentru creșterea complianței la tratament este folosirea combinațiilor fixe, care reduce numărul de pastile pe care trebuie să-l ia pacientul zi de zi. Dincolo de aderența la tratament, medicamentele antihipertensive sunt din ce în ce mai mult prescrise și constituie cea mai mare parte a veniturilor industriei farmaceutice.
Ce-ar fi dacă am putea să le spunem pacienților că la un moment dat vor întrerupe tratamentul pentru hipertensiune?
Ei bine, acest lucru este posibil pentru pacienții care pot beneficia de tratament intervențional pentru hipertensiune (stimulatoare carotidiene, denervare renală) și la cei cu hipertensiune secundară (de cauză endocrină, renală) care poate fi vindecată prin tratarea bolii de bază. Așteptări mari sunt și de la terapia genică pentru hipertensiune.
În ultima perioadă s-a pus și problema administrării intermitente a medicației hipotensoare sau chiar întreruperea acesteia. Categoriile de persoane la care se poate întrerupe cu succes medicația antihipertensivă sunt adulții la care s-a început prematur tratamentul (fără a încerca mai întâi o modificare a stilului de viață – scădere ponderală, dietă hiposodată, creșterea activității fizice), cei care au avut o creștere temporară a valorilor tensionale datorită unui context stresant și unii vârstnici care pot fi trecuți pe tratament nonfarmacologic și reevaluare frecventă. Există studii (TONE trial, Ekbom et al) care au arătat că renunțarea la tratamentul antihipertensiv poate fi încercată la vârstnicii fără boală cardiovasculară constituită, în condițiile unui tratament nonfarmacologic susținut și a controalelor periodice. În plus, la unii pacienți vârstnici care au disfuncție autonomă medicamentele hipotensoare pot fi foarte prost tolerate. La polul opus, renunțarea la tratamentul antihipertensiv poate avea consecințe catastrofale la un pacient cu risc cardiovascular mediu sau înalt, care asociază factori de risc majori (diabet, dislipidemie) sau afectare de organ țintă.
Factorii predictori pentru menținerea normotensiunii după întreruperea tratamentului antihipertensiv sunt vârsta scăzută, normoponderabilitatea, consumul redus de sare, necesarul scăzut de medicamente și valori scăzute pretratament. Un review sistematic al acestor factori predictori a arătat că dacă tratamentul este scos de la pacienți selectați după aceste criterii, 42% vor rămâne normotensivi la 12 luni fără niciun fel de efect advers.
Pe de altă parte, întreruperea tratamentului hipotensor poate duce la întoarcerea progresivă la valorile tensionale crescute dinaintea tratamentului, rebound tensional (creșterea rapidă a tensiunii arteriale peste valorile pretratament), fenomene de hiperactivitate simpatică și chiar evenimente cardiovasculare acute (infarct miocardic, moarte subită). În particular pot apărea probleme la întreruperea bruscă a clonidinei (agonist afla-2) sau a beta-blocantelor, care asociază hipersimpaticotonie (consecință a upregulation-ului receptorilor adrenergici): astfel, la pacienții care luau clonidină poate apărea rebound hipertensiv, iar la cei cu cardiopatie ischemică care luau beta-blocante poate apărea agravarea anginei, infarct miocardic acut sau moarte subită (chiar la persoanele cu cardiopatie ischemică nedureroasă). Sindroamele de întrerupere nu apar decât la medicamentele cu durată scurtă de acțiune (clonidină, propranolol), nu și la cele cu durată lungă de acțiune, existând o corelație strânsă între durata efectului antihipertensiv (care produce blocare simpatică și upregulation al receptorilor) și rata de downregulation a receptorilor adrenergici (24-36 ore) – astfel, la câteva ore de la întreruperea unui medicament cu durată scurtă de acțiune blocada simpatică va dispărea, iar hipercatecolaminemia va găsi mulți receptorii adrenergici liberi, generând hiperstimulare simpatică. Pentru prevenirea fenomenelor de întrerupere se recomandă scăderea progresivă a dozei (cu 50% la fiecare 2-3 zile) pe un interval de 6-10 zile; această schemă nu asigură însă protecție absolută, fiind raportate cazuri de rebound hipertensiv chiar și după întreruperea progresivă a clonidinei (Vanholder et al).