Prostata este o glanda anexa a aparatului genital masculin, ce înconjoara portiunea initiala a uretrei. Ea are situata posterior de simfiza pubiana, anterior de rect, superior de diafragma urogenitala si inferior de vezica urinara.
Componenta majora, parenchimul este reprezentat de epiteliul glandular. Functia prostatei consta în secretia unui lichid care favorizeaza motilitatea spermiilor si fertilitatea spermei.
Ca frecventa, cancerul de prostata se afla pe primul loc în rândul cancerelor la barbati. Apare mai frecvent la barbatii cu vârsta mai mare de 50 de ani, incidenta crescând o data cu vârsta. Rasa neagra este mai afectata, în timp ce asiaticii au un risc scazut de a dezvolta carcinom prostatic.
Majoritatea cancerelor de prostata au o evolutie lenta si nu se manifesta clinic, unele fiind descoperite la necropsie. Desi unii pacienti cu cancer de prostata ajung sa decedeze din alte cauze, exista unele forme agresive. În prezent, datorita screeningului ce consta în determinarea valorii PSA-ului, cancerul de prostata poate fi depistat în fazele sale timpurii.
Tratamentul cancerului de prostata este cotroversat: unii specialisti recomanda tratamentele radicale (prostatectomie totala si radioterapie), în timp ce altii sunt de parere ca tratamentul trebuie început atunci când boala a devenit simptomatica.
Destul de frecvent, cancerele de prostata pot metastaza, cu aparitia determinarilor secundare osoase, ganglionare, rectale si vezicale.
PATOGENIE
Peste 90% dintre cancerele de prostata sunt reprezentate de ADK (adenocarcinoame), care se dezvolta în acinii ductelor prostatice. Celelalte tipuri histopatologice sunt rare si includ: carcinomul cu celule mici, carcinomul mucos, carcinomul endometroid (carcinomul ductului prostatic), carcinomul cu celule epiteliale de tranzitie (carcinomul tranzitional), carcinom scuamos, carcinom cu celule bazale, carcinomul adenoid chistic, carcinomul cu celule în inel cu pecete si carcinom neuroendocrin.
Cancerul de prostata se dezvolta de obicei multifocal. Majoritatea cancerelor de prostata apar în zona periferica, 20% apar în zona de tranzitie, iar un mic procent al cancerelor este descoperit în zona centrala.
ADK sau carcinomul glandular se dezvolta prin transformarea maligna a celulelor glandulare prostatice. ADK se dezvolta cel mai frecvent în zona periferica a prostatei. Initial, apar mici zone în care celuele canceroase se afla printre celulele normale, acest stadiu purtând denumirea de carcinom in situ sau neoplazie intraepiteliala prostatica (NIP). Desi nu exista suficiente dvezi ca NIP este un precursor al cancerului, aceasta este strâns legata de aparitia tumorii maligne. În timp, celulele canceroase încep sa se multiplice si sa se împrastie în tesutul prostatic înconjurator, determinând formarea tumorii. În unele cazuri, aceasta tumora poate creste destul de mult în dimensiuni încât sa invadeze alte organe, ca veziculele seminale si rectul, sau celulele canceroase îsi dezvola proprietatile de a migra la distanta si a produce determinari secundare, pe cale limfatica sau hematogena.
CAUZE SI FACTORI DE RISC
Studiile au aratate ca factorii de mediu, printre care dieta, joaca un rol foarte important în aparitia cancerului de prostata. Exsta o relatie direct proportionala între consumul de grasimi (mai ales de origine animala) si rata deceselor cauzate de cancerul de prostata. Barbatii cu nivele serice crescute de lanturi scurte de acizi grasi omega-6 (acid linoleic) au un risc crescut de cancer prostatic, în timp ce la cei cu nivele crescute de lanturi lungi mega-3 (EPA - acid eicosapentaenoic, DHA - acid docohexaenoic) riscul este scazut.
Pentru prevenirea acestei forme de cancer (si nu numai), se recomanda formarea unor obiceiuri alimentare sanatoase, ce cuprind o dieta scazuta în grasimi, bogata în vitamina D, alfa-tocoferol, vitamina E, seleniu, proteine si ceai verde.
În etiologia cancerului de prostata intervin si istoricul familial, cât si factorii genetici. Predispozitia familiala poate fi cauzata de expunerea la factorii de mediu ai membrilor aceleiasi familii. Exista si o gena, HPC1, localizata pe cromozomul 1q24-25, implicata în peste 30% din cancerele prostatice ereditare.
La unii pacienti cu istoric familial de cancer prostatic au fost descoperite alterari genetice situate pe cromozomii 1, 17 si X. În afara genei HPC1, pe cromozomul 1 se afla localizata si gena PCAP (predsiposing for cancer of the prostate gene), în timp ce gena pentru cancerul prostatic uman se afla localizata pe cromozomul X.
Barbatii cu istoric familial de cancer de sân sunt predispusi la dezvoltarea carcinomului prostatic, deoarece mutatiile genelor BRCA1 si BRCA2, care sunt implicate în cancerele de sân familiale sunt asociate de asemenea si cu risc crescut de cancer de prostata.
Expunerea la radiatii si la cadmiu cresc riscul cancerului de prostata. Alcoolul si fumatul nu au fost asociate cu un risc crescut de cancer prostatic.
Dintre medicamentele care influenteaza riscul carcinomului prostatic pot fi enumerate: antiinflamatoarele ca aspirina, ibuprofenul si naproxenul (administrate zilnic) cresc acest risc, hipocolesterolemiantele (statine) scad acest risc.
Ejacularea mai frecventa scade riscul cancerului de prostata, prin scaderea depozitelor carcinogenice de 3-metilcolantren. Inflamatiile si infectiile (prostatitele) influenteaza riscul dezvoltarii carcinomului de prostata în sensul cresterii, în particular BTS (bolile cu transmitere sexuala) ca gonoreea, clamidioza si sifilisul.
De asemenea, obezitatea si nivelele serice crescute de testosteron sunt implicate în aparitia cancerului prostatic.
CLINIC
Datorita localizarii sale, afectiunile prostatei pot afecta functia urinara, de ejaculare si mai rar cea de defecatie.
Pacientii cu cancer prostatic pot fi asimptomatici. În stadiul avansat al bolii, ei se pot prezenta cu: scadere ponderala, letargie, dificultati la urinare, urinari frecvente, hematurie, dureri la ejaculare si dureri osoase. Durerile osoase apar în cazurile avansate, când tumora a produs metastaze osoase (în special la nivelul vertebrelor, coastelor si oaselor pelvisului).
Rabdomiosarcoamele prostatei si pelvisului sunt forme de tumori maligne ale copilului. Acestea apar ca mase de tesut moale ce infiltreaza vezica urinara si prostata, ele prezentând altfel de manifestari: la tuseul rectal, descoperirea obliterarii santului lateral al veziculeor seminale indica stadiul local avansat al bolii; la examenul fizic, se pot descoperi adenopatii, edem al membrelor inferioare, sensibilitate osoasa, semne de diseminari secundare; examenul neurologic va include observarea tonusului sfincterului anal extern (incontinenta fecala), pentru identificarea unei posibile compresii a maduvei spinale.
INVESTIGATII
Cancerul prostatic este descoperit cel mai frecvent prin determinarea valorii antigenului seric prostatic (PSA). Exista anumite dubii în ceea ce priveste acuratetea acestui test, de aceea se recomanda obtinerea de biopsii, în cazul unei valori anormale a PSA, pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Pentru stadializare, se practica CT sau scanarea osoasa.
O metoda neinvaziva de detectare precoce a tumorilor prostatice este detectarea prezentei ARNm PCA3 (prostate cancer antigen 3) în urina. ARNm PCA3 este exprimat exclusiv de catre celulele prostatice, el fiind supraexprimat în carcinoamele prostatice. Acesta se substituie determinarii valorii PSA-ului, dar poate fi folosit ca test aditional pentru stabilirea necesitatii unei biopsii. Cu cât valoarea urinara a PCA3 este mai mare, cu atât creste indicatia de biopsie.
Un test mai nou folosit în diagnosticul cancerului prostatic consta în determinarea EPCA-2 (early prostate cancer antigen-2).
Mappingul prostatic, alaturi de RMN multi-sequence este o metoda cu mare acuratete în identificarea localizarii precise a tumorii, ajutând la ghidarea obtinerii biopsiilor transcutanate. Procedura se practica sub anestezie generala.
Pe lânga PSA, celulele epteliale prostatice mai secreta si prostazomi, niste organite implicate în protectia spermei de apararea imuna feminina. Celule canceroase prostatice continua sa sintetizeze prostazomi, care ar putea fii implicati în protectia fata de apararea imuna antitumorala.
SCREENING
Screeningul cancerului de prostata se face prin determinarea PSA-ului si prin tuseu rectal.
PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de epiteliul ductului prostatic atât al tesutului normal cât si tumoral si secretata în ductul prostatic. Rolul sau consta în liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurând navigarea spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece în circulatia sangvina difuzând prin stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe scara larga. PSA este un excelent marker de urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare, deoarece PSA-ul poate fi crescut si în prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui screening, s-au facut eforturi pentru îmbunatatirea specificitatii diagnosticului prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu vârsta, densitatea PSA în zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util în discriminarea dintre cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor si în stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale au avut rezultate negative. Cu cât procentul PSA-ului liber este mai mic, cu atât probabilitatea malignitatii este mai mare.
Nivelul PSA creste o data cu vârsta, valorile normale variind astfel:
> 40-49 ani: 0-2,5 ng/ml
> 50-59 ani: 0-3,5 ng/ml
> 60-69 ani: 0-4,5 ng/ml
> 70-79 ani: 0-6,5 ng/ml
Nivelele PSA-ului scad cu pâna la 50% în contextul tratamentului cu finasterid (Proscar, Propecia) sau dutaserid (Avodart), administrat pentru hiperplazia prostatica benigna.
Cea de-a doua metoda de screening este reprezentata de tuseul rectal, ce face parte din caseta oncologica. Aceasta metoda permite evaluarea exclusiva a partii posterioare prostatice, unde este localizata majoritatea carcinoamelor. La tuseul rectal poate fi diagnosticata doar boala canceroasa avansata, deci nu este recomandat ca screening unic.
DIAGNOSTIC
Când nivelul PSA este crescut sau când tuseul rectal a evidentiat anormalitati la nivelul prostatei, se recomanda evaluarea histopatologica pentru stabilirea precisa a diagnosticului. Acesta evaluare se va face pe baza unei probe obtinuta prin biopsie prostatica ghidata prin ultrasonografia transrectala. Ghidarea biopsiei se poate realiza si prin mappingul prostatic sau RMN multi sequence, metode mai costisitoare. Biopsia prostatica nu necesita spitalizare, ea fiind efectuata într-un timp foarte scurt. Peste jumatate din barbatii supusi biopsiei de prostata au raportat disconfort în timpul procedurii.
În cazul carcinomului de prostata, la examenul histopatologic se pot evidentia: arhitectura anarhica, invazie si anaplazie. Leziunile displazice sunt caracterizate de lipsa polaritatii celulare, nucleu mare, hipercrom si pleomorfism. Displazia observata microscopic pune diagnosticul de neoplazie prostatica intraepiteliala, care e considerata de catre unii specialisti ca o leziune precanceroasa.
Pentru stadializarea T, se prefera RMN-ul tomografiei computerizate, deoarece rezonanta este mai acurata. Pentru stadializarea N, ambele metode (CT, RMN) sunt la fel de specifice, având o acuratete echivalenta. Scintigrafia osoasa se foloseste pentru satdializarea M, deoarece cancerul prostatic metastazeaza cel mai frecvent osos. Pacientii cu cancer prostatic diagnosticat si nivel al PSA-ului mai mic de 20 ng/ml, este improbabil sa aiba metastaze osoase de la boala prostatica maligna.
Diagnosticul diferential al carcinomului prostatic se face cu: alte forme de cancer, prostatite, PIN, hiperplazia prostatica benigna, infarct prostatic.
STADIALIZARE SI GRADING
Scorul Gleason
Acest scor a fost creat de catre anatomopatologul Donald Gleason si permite clasificarea cancerului prostatic pe baza examenului microscopic, în functie de gradul diferentierii. Cu cât scorul Gleason este mai mare, cu atât cancerul este mai agresiv si are un prognostic mai prost.
Anatomopatologul va stabili un grad pentru prima tumora (cu întinderea cea mai mare - peste 50% din tesutul tumoral observat) si un al doilea grad pentru urmatoarea tumora (a doua ca întindere). Cele doua grade vor fi adunate si astfel se obtine scorul Gleason. Gradul Gleason este cuprins între 1 si 5, 5 având cel mai prost prognostic. Scorul Gleason este cuprins între 2 si 10, el fiin obtinut prin însumarea celor doua grade. Scorul 10 are cel mai prost prognostic.
Pentru un scor Gleason 7, este bine de stiut ca daca primul grad e 4 si al doilea 3, tumora este mai agresiva decât daca primul grad e 3 si al doilea e 4.
Gradele Gleason sunt asociate urmatoarelor caracteristici morfologice:
> Gradul 1 - tesutul canceros eset foaret asemanator cu tesutul prostatic normal; glandele sunt mici, bine diferentiate
> Gradul 2 - glandele sunt bine diferentiate, dar sunt largi si au mult tesut între ele
> Gradul 3 - tesutul prezinta glande ce pot fi recunoscute, dar celulele sunt întunecate; aceste celule încep sa paraseasca glandele si sa invadeze tesutul din jur
> Gradul 4 - tesutul tumoral prezinta putine glande ce pot fi recunoscute; multe celule invadeaza tesutul înconjurator
> Gradul 5- nu exista glande ce pot fi recunoscute, doar întinderi de celule prin tesutul înconjurator
Scorul Gleason este folosit pentru prognosticul bolnavilor cu cancer de prostata. Împreuna cu ceilalti parametrii, scorul Gleason participa la stadilaizarea cancerului de prostata, care ajuta la stabilirea prognosticului si a terapiei.
TRATAMENT
În functie de gradul si stadiul cancerului de prostata, tratamentul poate include: observarea pacientului pe parcursul timpului pentru evolutia bolii, prostatectomie, radioterapie, brahiterapie (implantare de material radioterapeutic), scaderea valorilor testosteronului prin medicatii sau orhiectomie (rezectia chirurgicala a testiculelor). Optiunile cu viza curativa a cancerului de prostata includ rezectia chirurgicala (prostatectomie radicala) si radioterapia adjuvanta. Alte tratamente ca: terapia hormonala, chimioterapia, terapia cu protoni, criochirurgia, HIFU (high intensity focused ultrasound) sunt de asemenea folosite, în functie de stadiu si de optiunile pacientului.
La pacientii cu speranta de viata mai mare de 10 ani si putine comorbiditati, care au cancer prostatic localizat se recomanda practicarea prostatectomiei retropubice radicale cu prezervarea nervilor. Aceasta procedura este bine tolerata si asociata cu mortalitatea scazuta. O alta metoda de rezectie prostatica este rezectia transuretrala (TURP). De curând a fost introdusa prostatectomia radicala minim invaziva, în special prostatectomia robotica.
HIFU este o procedura ce foloseste ultrasunetele în scopul ablatiei tesutului prostatic tumoral, cu riscuri minime de afectare a altor tesuturi sau organe. Temperatura folosita poate depasi 100 grade Celsius.
Pentru stadiile avansate, tratamentul paliativ consta în cresterea calitatii vietii, prin înlaturarea simptomelor bolii metastatice. Abirateron acetat este un medicament nou folosit în tratamentul cancerului de prostata, efectele sale constând în reducerea marimii tumorii si nivelelor de PSA, în stadiile avansate agresive. Cel mai comun regim chimoterapic consta în asocierea docetaxelului cu un corticosteroid ca prednisonul. Bifosfonatii (acidul zoledronic) întârzie complicatiile scheletice (fracturile) în cazul metastazelor osoase.
Durerile osoase aparute în contextul metastazelor pot fi ameliorate cu derivati opioizi ca morfina si oxicodonul. Injectarea anumitor tipuri de radioizotopi (strontiu 89, fosfor 32) pot ameliora durerile din contextul metstazelor osoase, prin radioterapie.
Terapia hormonala consta în administrarea unor substante medicamentoase care sa inhibe dihidrotestosteronul. Dintre medicamentele antiandrogenice folosite pot fi enumerate: flutamida, bicalutamida, nilutamida si ciproteron acetat. Ketoconazolul si aminoglutimida sunt folosite pentru blocarea productiei de DHEA (dehidroepiandrosteronul). De asemenea pot fi folositi si antagonisti sau agonisti ai GnRH: abarelix, leuprolid, triptorelin, buserelin.
Terapiile hormonale cele mai de succes sunt orhiectomia si agonistii GnRH. Desi foarte costisitoare, terapia bazata pe agonisti ai GnRH este preferata orhiectomiei.
PROGNOSTIC
Cei mai buni indicatori de prognostic al cancerului prostatic includ: scorul Gleason, volumul tumorii, invadarea membranei fibroase externe, marginile pozitive dupa prostatectomie. Cea mai mare mortalitate este întâlnita la pacientii cu vârsta mai mare de 85 de ani.
Comments