Din cauza numărului mare de fumatori si a poluării în continuă creștere, frecvența cancerului pulmonar a crescut îngrijorător de mult în ultimele decenii.

Incidenta este mai crescută la barbati decât la femei. Alaturi de noxele din fumul de tigara si poluantii atmosferici, factori de risc pentru cancerul pulmonar mai sunt si ereditatea, pneumoconiozele (azbestoza în special) si expunerea profesionala la compusi cu uraniu, nichel, arsenic si crom.

Frecventa maxima a bolii este întâlnita la vârste cuprinse între 40 si 70 ani. Mortalitatea în cancerul pulmonar este foarte mare, supravietuirea fiind redusa chiar în primul an de la diagnostic (care este adesea tardiv).

Factori de risc

Factorii de risc pentru cancerul pulmonar au fost grupati în 2 categorii:

i) factori de risc care pot fi modificati (corectabili)

fumatul: este principalul factor de risc implicat în patogeneza cancerului pulmonar. Riscul de a dezvolta cancer bronsic este direct proportional cu numarul de tigari/pachete fumate zilnic, durata istoricului de fumator, profunzimea inhalatiei si continutul în gudroane al tigaretelor. Este important de stiut ca nicotina nu este incriminata în patogenia cancerului de plamân, ea fiind doar factorul care produce dependenta consumatorilor. Fumatul unui pachet de tigari pe zi timp de 20 ani creste riscul dezvoltarii unui cancer bronsic de 20 ori; la 2 pachete de tigari timp de 20 ani riscul creste de 60 ori. Fumatul determina metaplazia pavimentoasa a epiteliului cilindric, altereaza functia escalatorului mucociliar si cauzeaza hipertrofia celulelor glandulare. Fumatul pasiv reprezinta de asemenea un important factor de risc pentru dezvoltarea unui cancer bronhopulmonar.
expunerea profesionala la substante iritante sau toxice din metalurgie, industria chimica, industria farmaceutica, industria vopselelor si detergentilor, constructii.
poluarea atmosferica: cercetatorii au stabilit ca persoanele care locuiesc la oras au un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar decât cele care locuiesc în mediul rural.
boli pulmonare cronice - cancerul pulmonar poate aparea ca o complicatie a unor afectiuni pulmonare cronice precum BPOC, sarcoidoza, emfizemul pulmonar, bronsita cronica, fibroza pulmonara difuza.
dieta pare a avea un rol protector în cancerul pulmonar: consumul de legume si fructe bogate în ß-caroten (precursor al vitaminei A) scade riscul de dezvoltare a cancerului pulmonar cu 50%. Hipovitaminoza A este cunoscuta ca fiind o cauza de metaplazie pavimentoasa a epiteliului respirator.

ii) factori de risc care nu pot fi modificati (necorectabili)

rasa: persoanele de rasa neagra au un risc mai mare de a dezvolta cancerul pulmonar
ereditatea

Clasificarea cancerului pulmonar

99% dintre tumorile maligne pulmonare se dezvolta din epiteliul bronsic, fiind carcinoame bronsice. Din punct de vedere anatomic, cancerul pulmonar poate fi central (70% din cazuri, origine în epiteliul bronhiilor mari) sau periferic (30% din cazuri, origine în epiteliul bronhiilor mici). Din punct de vedere histologic, exista cancere non-small cell (cancerul scuamos sau epidermoid, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari) si cancere small-cell (cu celule mici).

Diagnosticul histopatologic al tumorii pulmonare este esential pentru alegerea terapiei: un cancer microcelular este sensibil la chimio- si radioterapie si nu raspunde favorabil la interventie chirurgicala, pe când un cancer non-microcelular poate beneficia de tratament chirurgical, însa este rezistent la chimioterapie.

i) Carcinomul epidermoid (scuamos):

reprezinta 30-50% din totalitatea cazurilor de carcinom bronsic
se dezvolta frecvent pe zone de metaplazie scuamoasa (pavimentoasa) a epiteliului bronsic sau zone de displazie
are localizare centrala
are un ritm lent de crestere
evolutia este spre excavare (necroza intratumorala), cu formarea de cavitati cu pereti grosi, anfractuosi

ii) Adenocarcinomul

reprezinta 15-30% din totalitatea cazurilor de carcinom bronsic
are localizare periferica
apare frecvent pe cicatrici sau fibroze pulmonare ("scar cancer" - sechele tuberculoase)
originea este reprezentata de epiteliul glandular (care secreta mucus) sau epiteliul alveolar - carcinom (bronho-)alveolar
se dezvolta sub forma unor noduli sau infiltrate pulmonare, excaveaza mai rar

iii) Carcinomul anaplastic cu celule mari

reprezinta 10-15% din totalitatea cazurilor de carcinom bronsic
are localizare periferica
se prezinta sub forma unor mase tumorale de dimensiuni mari, care evolueaza spre abcedare
exista 2 tipuri particulare: carcinomul cu celule gigante si carcinomul cu celule clare

iv) Carcinomul cu celule mici

reprezinta 20-30% din totalitatea cazurilor de carcinom bronsic
are localizare centrala
este frecvent asociat cu sindroame paraneoplazice
are un ritm de crestere rapid
metastazeaza precoce
radiologic asociaza tipic adenopatii mediastinale
la prezentare prezinta un grad mare de extensie locala
au fost identificate 3 tipuri celulare: tipul cu celule în bob de ovaz, tipul intermediar si tipul combinat.

v) Tumori carcinoide cu localizare bronsica, au origine neuroendocrina, secreta peptide si amine bioactive

Caracteristici

Tumorile pulmonare se pot dezvolta în lumenul bronsic sau în jurul bronhiei, invadând si tesuturile adiacente. Proliferarea tumorala duce deseori la obstructie bronsica cu aparitia de pneumonii sau atelectazii (distal de obstructie).

Anumite tipuri de cancere bronsice se pot necroza, dând nastere la cavitati intrapulmonare cu pereti grosi (contur extern spiculiform, contur intern lobulat). Uneori, tumorile pot asocia adenopatii mediastinale sau hilare. De obicei nu sunt prezente calcificari (acestea fiind un semn de benignitate). Tumorile pot realiza si fenomene de compresiune (pe vasele mari de la baza gâtului, pe nervul frenic, pe esofag, pe plexul brahial), fenomene de liza (pe coastele adiacente; liza costala poate aparea si datorita unor metastaze osteolitice) sau fenomene de invazie (în pericard, în pleura).

Cancerele pulmonare metastazeaza frecvent în ficat, oase, creier si glande suprarenale.

Clinic: semne și simptome

Frecvent cancerul pulmonar este insidios si nu produce simptome pâna în stadiile avansate (debutul fiind adesea marcat de semnele de impregnare neoplazica, aparitia metastazelor sau a complicatiilor - pneumonii, atelectazii, revarsate lichidiene pleuro-pericardice, pneumotorax, pneumomediastin). Exista 4 categorii de manifestari:

Manifestări respiratorii: sunt datorate eroziunii peretelui bronsic, obstructiei bronsice sau unei pneumonii care apare distal de obstructia bronsica:

tuse uscata, persistenta, iritativa, care se amelioreaza putin la tratament, revine repede (sau apare modificarea caracterului tusei la un bronsitic cronic, care o neglijeaza). Tusea apare mai frecvent în localizarile centrale decât în cele periferice si se datoreaza iritatiei filetelor vagale din peretele bronsic.
bronhoree, cu expectoratie abundenta (în ADK - forma de carcinom bronhoalveolar), cu gust sarat.
hemoptizie în cantitate mica, recurenta, capricioasa; se datoreaza ulcerarii mucoasei bronsice (în special pentru cancerele non-small cell, deoarece cele small-cell se dezvolta în submucoasa si nu ulcereaza mucoasa) si are aspect de "jeleu de coacaze".
dispnee nespecifica, apare tardiv, se datoreaza obstructiei sau compresiei bronsice, unui sindrom mediastinal (tumori centrale), unui sindrom pleural (tumori periferice) sau infiltrarii limfatice difuze (limfangita carcinomatoasa).
wheezing
durerea toracica: apare tardiv, dar este adesea primul si singurul simptom al pacientului cu cancer pulmonar. Durerea poate fi pleurala, mediastinala sau de perete toracic. Parenchimul pulmonar nu contine terminatii nervoase pentru durere, aceasta fiind consecinta stimularii filetelor nervoase din trahee, mediastin, perete toracic, bronhiile mari sau pleura parietala. În tumorile de vârf pulmonar (Pancoast-Tobias) apare plexalgie brahiala (nevralgie de plex brahial), edem al bratului si sindrom Claude-Bernard-Horner (enofltalmie, ptoza palpebrala, mioza si anhidroza).

Manifestări generale: Sunt tardive - febră, scădere ponderală, alterarea stării generale.

Manifestări metastatice: Metastazele în cancerul pulmonar pot fi:

intratoracice, locale: disfonie (datorita interesarii nervului laringeu recurent), dispnee (datorita interesarii nervului frenic), nevralgie de plex brahial, sindrom Pancoast-Tobias (edem al membrului superior, nevralgie de plex brahial, sindrom Claude-Bernard-Horner - mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie), sindrom de vena cava superioara (edem în pelerina, facies pletoric, accentuarea desenului venos toracobrahial, dispnee, turgescenta jugulara), fistule eso-bronsice, tamponda cardiaca.
la distanta: în oase, creier, ficat.

Sindroame paraneoplazice: Sindroamele paraneoplazice sunt manifestari extrapulmonare ale unui cancer si sunt adesea elemente foarte pretioase pentru un diagnostic precoce al bolii neoplazice (diagnosticarea corecta a unui sindrom paraneoplazic face diferenta între inoperabilitate si operabilitate).

sindrom Cushing (tumori secretante de ACTH) - facies în luna plina, hirsutism, HTA, obezitate tronculara si la nivelul cefei
hiponatremie severa cu cefalee, apatie, confuzii, edem cerebral (datorita secretiei de FAN sau secretiei inadecvate de ADH)
hipercalcemie (datorita secretiei de substante PTH-like): dureri musculare, poliurie, stare confuzionala.
ginecomastie (datorita secretiei de FSH)
osteopatia hipertrofica pneumica: dureri la nivelul articulatiilor pumnului si genunchiului; hippocratism digital.
sindrom nefrotic
sindrom pseudoreumatoid
sindrom miastenic (Lambert-Eaton)
acathosis nigricans (hiperpigmentare la nivel axilar, inghinal si cervical anterior)
tromboflebite migratorii (semn Trousseau).
nevrita periferica
endocardita trombotica nebacteriana
manifestari hematologice: anemie, trombocitoza, aplazie medulara

Examenul fizic

Neoplasmul pulmonar poate realiza diverse sindroame pulmonare:

sindrom de condensare neretractila (în tumorile periferice voluminoase apar pneumonii distal de obstructia bronsica): MV absent, VV absente (când obstructia bronsica e completa), matitate la percutie.
wheezing localizat cu raluri sibilante în cazul unei obstructii bronsice incomplete
sindrom cavitar (în tumorile necrozate sau abcedate)
sindrom de condensare retractila - atelectazie: asimetrie toracica, excursii costale diminuate în zona de atelectazie, spatii intercostale diminuate, oblice, tractiunea structurilor mediastinale, a peretelui toracic si a diafragmului de partea tumorii, matitate la percutie, MV si VV absente.
sindrom pleural (în tumorile periferice cu interesare pleurala): pot aparea revarsate pleurale prin obstructia drenajului limfatic sau a VCI sau reactie pleurala secundara unei pneumonii (lichidul în pleureziile neoplazice se reface foarte rapid). Excavarea unei tumori în cavitatea pleurala poate produce pneumotorax.

Investigații paraclinice

radiografie: un neoplasm pulmonar poate avea aspect radiologic variat - se poate prezenta sub forma unui nodul solitar cu margini neregulate, ritm de crestere rapid si tendinta la abcedare sau sub forma unei cavitati cu pereti grosi, contur extern spiculat si contur intern neregulat (expresie a necrozarii). Uneori singurele semne radiologice într-un cancer pulmonar sunt adenopatia hilara/mediastinala, atelectazia lobara/segmentara. În stadiile avansate se poate evidentia limfangita carcinomatoasa.
bronhoscopie: permite biopsierea tumorilor cu localizare centrala si aprecierea gradului de invazie locala. Tumorile periferice pot fi detectate prin analiza lichidului de lavaj bronhoalveolar.
examenul sputei
examenul lichidului pleural din aspirat
biopsie pleurala
CT: evidentiaza tumorile de dimensiuni mici si ajuta la stabilirea indicatiei operatorii, în functie de gradul de invazie locoregionala si la distanta (metastaze)
mediastinoscopie

Tratament

1. Carcinomul nonmicrocelular raspunde favorabil la tratamentul chirurgical, care se efectueaza cu viza curativa în stadiile I, II si IIIA. Radioterapia se practica cu intentie curativa pentru stadiile I si IIa si în scop paleativ în stadiile avansate, pentru ameliorarea simptomatologiei. Tumorile non-small cell sunt considerate rezistente la chimioterapie: citostaticele (cisplatina, etiposid, ciclofosfamida) se administreaza doar în stadiile III si IV si se întrerup daca nu apare un raspuns favorabil dupa 2-3 cure.

2. Carcinomul microcelular poate beneficia doar de chimioterapie, care dubleaza durata supravietuirii pentru formele limitate (de la 6 luni la 1 an) si o creste semnificativ în formele extinse (de la 2 luni la 1 an). În formele limitate de cancere small-cell este utila asocierea chimio- cu radioterapia. Tratamentul chirurgical se poate practica doar daca tumora este depistata în stadii precoce (fiind urmat de radioterapie si chimioterapie adjuvante).

În ambele tipuri histologice de cancer se va institui si tratament simptomatic: analgezice, toracocenteza sau drenaj pleural în caz de pleurezie neoplazica, antibioterapie pentru infectii pulmonare, antitusive.

Prognostic

Prost.

Cancerul pulmonar