Medicamentele antiulceroase actioneaza patogenic, look seek fie prin combaterea dezechilibrului între factorii agresori si factorii protectori ai mucoasei, fie prin eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori (HP).

Principalele clase de medicamente antiulceroase sunt:

• antiacide
• antisecretorii: anticolinergice (neselective si selective), antagonisti de receptori H2, antigastrinice, inhibitorii de pompa protonica (IPP)
• protectoare ale mucoasei
• antibiotice anti HP

Nivelul de acțiune al antiulceroaselor

• factorii agresori sunt hipersecretia clorhidropeptica (prin hiperplazia sau hipertrofia celulelor parietale, hiperstimulare vagala, cresterea secretiei de gastrina sau histamina) si alterarea motilitatii gastrice (staza antrala în cadrul stenozei pilorice sau gastroparezei diabetice, refluxul duodenogastric). Secretia de HCl este rezultatul activitatii celulelor parietale (oxintice), prin intermediul pompei protonice H/K ATP-aza. Activitatea secretorie este stimulata vagal (prin intermediul receptorilor muscarinici), endocrin (prin intermediul gastrinei secretata de celulele G) si paracrin (prin intermediul histaminei), mesagerii secunzi fiind reprezentati de ionii de Ca si AMPc. Diminuarea actiunii factorilor agresori se poate realiza prin inhibarea secretiei gastrice acide (IPP, blocante H2, anticolinergice) si prin stimularea evacuarii gastrice (prokinetice). Neutralizarea secretiei acide se poate face cu ajutorul antiacidelor. Somatostatina este de asemenea benefica deoarece inhiba adenilat-ciclaza, scade disponibilul de AMPc si consecutiv scade si activitatea pompei protonice.
• factorii protectori sunt reprezentati de stratul de mucus (care tamponeaza acidul clorhidric si pepsina), secretia de bicarbonat, vascularizatia bogata si turnoverul rapid al celulelor mucoasei. Cresterea protectiei gastrice se face prin admnistrarea de protectoare ale mucoasei si prostaglandine (care cresc vascularizatia locala, stimuleaza secretia de mucus si bicarbonat).
• bacteria Helicobacter pylori actioneaza prin sinteza unei enzime - ureaza - care descopune ureea în dioxid de carbon si apa; dioxidul de carbon astfel format alcalinizeaza mediul gastric (formeaza bicarbonat si creste pH-ul), stimulând astfel celulele parietale sa secrete si mai mult acid clorhidric; se creaza astfel un cerc vicios, deoarece cresterea pH-ului duce la popularea masiva a tractului digestiv cu HP iar stimularea prelungita a celulelor duce la cresterea populatiei de celule parietale si la agravarea ulcerului. Eradicarea infectiei cu HP se face prin tratament antibiotic timp de 14 zile cu metronidazol/tinidazol si tetraciclina/amoxicilina/claritromicina. Compusii de bismut au si ei efect supresor asupra HP, dar nu trebuie asociati cu tetraciclina deoarece îi scad biodisponibilitatea dupa administrare orala.

Antiacide

Actiunea antiacidelor consta în neutralizarea secretiei gastrice acide cu cresterea consecutiva a pH-ului si inhibarea actiunii proteolitice a pepsinei. Pe lânga efectul de tamponare a aciditatii gastrice, antiacidele pot modifica tranzitul intestinal (compusii cu magneziu determina diaree, iar cei cu aluminiu constipatie) si pot alcaliniza urina.

În functie de gradul de absorbtie din lumenul gastric în sânge, antiacidele pot fi:

• sistemice: pot produce alcaloza metabolica si sindrom calciu-alcali (în conditiile unui aport crescut de calciu).
• nesistemice: nu modifica echilibrul acidobazic, nu determina alcaloza.

Antiacidele pot produce numeroase interactiuni medicamentoase, prin mecanisme variate: cresterea pH-ului poate altera biodisponibilitatea medicamentelor administrate oral, alcalinizarea urinii poate modifica viteza epurarii renale a unor medicamente iar accelerarea/îngreunarea tranzitului intestinal poate influenta absorbtia enterica a diferitelor substante. În acest sens, se recomanda ca administrarea oricarui alt medicament sa fie facuta la 2 ore de la administrarea antiacidului. Pentru a mari timpul de actiune la nivel gastric al antiacidelor, se pot administra concomitent agenti spumogeni sau anticolinergice. Pe lânga utilizarea în boala ulceroasa, antiacidele sunt indicate si în boala de reflux gastroesofagian, sindromul Zollinger-Ellison si pentru profilaxia pneumoniei de aspiratie la pacientii din ATI.

Principalele substante antiacide sunt:

• hidroxidul de aluminiu - antiacid nesistemic cu actiune slaba, lenta si de durata lunga. Efecte adverse: constipatie, depletie de fosfati, osteoporoza, encefalopatie si miopatie în cazul insuficientei renale, scaderea biodisponibilitatii (prin mecanism independent de alcalinizarea mediului gastric) izoniazidei, tetraciclinei, indometacinului, clorpromazinei, digoxinei si propranololului.
• hidroxid de magneziu - antiacid nesistemic cu actiune intensa, rapida si de durata medie. Efecte adverse: diaree, deprimare SNC.
• bicarbonat de sodiu - antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa si de durata scurta. Efecte adverse: sindrom calciu-alcali, cresterea valorilor tensionale la cardiaci.
• carbonat de calciu - antiacid nesistemic cu actiune intensa, rapida si de durata medie. Efecte adverse: rebound al secretiei gastrice acide datorita cresterii gastrinemiei, constipatie, alcaloza, hipercalciurie (litiaza renala).

Antisecretorii

i) Blocantele H2 histaminergice actioneaza prin blocarea receptorilor H2 de la nivelul celulelor parietale si împiedica efectul histaminei de stimulare a secretiei gastrice. Scad atât secretia clorhidrica bazala, cât si pe cea nocturna.

Principalii reprezentanti ai acestei clase de substante sunt cimetidina (abandonata deoarece are efect inhibitor enzimatic si poate creste efectul altor medicamente administrate simultan care se metabolizeaza la nivel hepatic: diazepam, fenitoina, carbamazepina, teofilina, chinidina, calciu-blocante, labetalol, propranol, metoprolol, metronidazol), ranitidina, famotidina, nizatidina.

Efectele adverse ale blocantelor H2 sunt: cefalee, greata, fatigabilitate, insomnii, ameteala, stari confuzionale, mialgii, rash cutanat, prurit, efecte antiandrogene prin cresterea secretiei de PRL (ginecomastie, galactoree, impotenta), diaree/constipatie, trombocitopenie, alopecie, artralgii, citoliza hepatica.

Blocantele histaminergice se administreaza seara, înainte de culcare. Sunt utile si în boala de reflux gastroesofagian, în sindromul Zollinger-Ellison si în preanestezie pentru a scadea riscul aspirarii continutului gastric.

Dozele echipotente pentru blocantele H2 în ulcer activ sunt cimetidina 400 mg de 2 ori/zi, famotidina 20 mg de 2 ori/zi, nizatidina 150 mg de 2 ori/zi sau ranitidina 150 mg de 2 ori/zi. Pentru prevenirea recurentei dozele se înjumatatesc.

ii) Inhibitorii de pompa protonica (IPP) actioneaza prin blocarea pompei H/K ATP-aza, ducând la o scadere eficace a secretiei acide gastrice. IPP-urile sunt indicate în tratamentului ulcerului gastric/duodenal, în boala de reflux gastroesofagian si în sindromul Zollinger-Ellison. Inhibitorii H/K ATP-azei sunt prodroguri: dupa ce sunt absorbiti în sânge, ei sufera un proces de protonare (forma activa biologic) si se leaga de gruparile tiol (-SH) ale resturilor de cisteina din componenta pompei protonice, pe care o blocheaza (blocarea este reversibila la administrarea de glutation). Timpul de înjumatatire al ATP-azei este de 18 ore, astfel ca activitatea secretorie a celulelor parietale este blocata pentru mai mult de 24 ore.

Principalii reprezentati ai clasei sunt omeprazolul (are efect inhibitor enzimatic), lansoprazol, pantoprazol. Efectele adverse sunt: hipergastrinemie secundara, hiperplazia mucoasei gastrice, tulburari gastrointestinale (greata, diaree, dureri abdominale), tulburari nervos centrale (cefalee, ameteala, somnolenta), eruptii cutanate si crestere tranzitorie a transaminazelor.

IPP-urile se administreaza dimineata, înainte de micul dejun. Dozele echipotente pentru IPP sunt: esomeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30 mg de 2 ori/zi, omeprazol 20 mg de 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg de 2 ori/zi sau rabeprazol 20 mg de 2 ori/zi.

iii) Parasimpatoliticele scad secretia bazala si secretia stimulata de acid clorhidric prin blocarea receptorilor muscarinici. Scaderea vitezei de evacuare a continutului gastric este avantajoasa pentru ulcerul duodenal, dar riscanta pentru ulcerul gastric în absenta protectiei antiacide. Alte dezavantaje ale anticolinergicelor ar fi ca agraveaza boala de reflux gastroesofagian (prin relaxarea sfincterului esofagian inferior) si scad secretia de mucus si bicarbonat.

Atropina, substanta parasimpatolitica neselectiva, a fost abandonata în tratamentul antiulceros datorita efectelor adverse (uscaciunea gurii - xerostomie, midriaza, cresterea presiunii intraoculare, împiedicarea vederii de aproape, constipatie, dificultati de mictiune, tahicardie) si contraindicatiilor multiple (glaucom, adenom de prostata, BRGE, stenoza pilorica). Au urmat apoi compusii cu structura cuaternara de amoniu - propantelina, metantelina, butantelina - care aveau o eficacitate similara atropinei în ceea ce priveste scaderea secretiei acide, si pastrau doar efectele adverse digestive (constipatie, întârzierea evacuarii gastrice, favorizarea refluxului gastroesofagian). Ultima generatie de anticolinergice este cea a antagonistilor muscarinici selectivi - pirenzepina si telenzepina, care blocheaza doar receptorii muscarinici M1 din peretele gastric.

Dozele uzuale de pirenzepina sunt 50 mg PO de 2-3 ori/zi, iar pentru telenzepina 3 mg/zi.

iv) Antigastrinicele sunt substante care blocheaza receptorii gastrinici de la nivelul celulelor parietale. Reprezentantul clasei - proglumida - blocheaza atât receptorii pentru gastrina, cât si pe cei pentru colecistokinina. Doza uzuala este de 400 mg PO de3 ori/zi, înaintea meselor principale.

v) Inhibitori anhidrazei carbonice - de tipul acetazolamidei - au fost abandonati în terapia antiulceroasa. Mecanismul de actiune consta în blocarea anhidrazei carbonice, enzima care intervine în procesul de formare a ionilor de H necesari sintezei de HCl. Acetazolamida are si proprietati antiepileptice, diuretice si antiglaucomatoase. Ca reactii advese pot aparea: parestezii ale extremitatilor, astenie, somnolenta, mialgii, reactii alergice, discrazii sangvine.

vi) Analogii prostaglandinelor au atât efecte protectoare (cresc secretia de bicarbonat si mucus, amelioreaza vascularizatia locala), cât si efecte antisecretorii (prin inhibarea adenilat ciclazei, scaderea concentratiei de AMPc si diminuarea consecutiva a stimularii pompei protonice). Reprezentatii clasei - misoprostol (PGE1) si enprostil (PGE2) - sunt indicati în special în profilaxia si tratamentul ulcerului produs de AINS. Ca reactii adverse pot aparea: diaree, greata, stimulare uterina (efect ocitocic), hipotensiune. Se administreaza cu prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica, insuficienta renala, boli coronariene sau cerebrovasculare. Pentru prevenirea ulcerului la AINS, misoprostol se administreaza în doze de 200µg de 3 ori/zi.

vii) Analogii de somatostatina (octreotid) mimeaza efectele SS (hormon secretat atât la nivel cerebral, cât si la nivel pancreatic) - inhiba secretia peptidelor enteropancreatice (gastrina, serotonina, VIP, glucagon, insulina). Octreotidul este indicat în gastrinoame (sindrom Zollinger-Ellison, ulcer multiple si cu localizare atipica), în controlul hemoragiilor digestive superioare severe, în alte tumori endocrine gastroenteropancreatice (VIPom, glucagonom, insulinom) si în acromegalie. Efectele adverse pot consta în: alterarea tolerantei la glucoza, anorexie, greata, varsaturi, meteorism, dureri abdominale, diaree, rareori hepatita cu icter.

Protectoare ale mucoasei

Sunt substante care favorizeaza factorii protectori la nivelul mucoasei gastrice si exercita efecte citoprotectorii.

Principalii reprezentati sunt:

• sărurile de bismut - subcitrat/subsalicilat de bismut: cresc secretia de mucus si bicarbonat, scad activitatea proteolitica a pepsinei si formeaza (la pH acid) o pelicula aderenta la suprafata leziunii ulceroase, care împiedica retrodifuzia H si agresiunea clorhidropeptica. Au si efect supresor asupra Helicobacter pylori. Ca efecte adverse pot aparea: diaree/constipatie, colorarea scaunului în brun-negru, extrem de rar tulburari neurologice. Se administreaza oral, cu jumatate de ora înaintea meselor principale. Compusii cu bismut sunt contraindicati la pacientii cu insuficienta renala (datorita riscului acumularii bismutului în organism).
• sucralfat (complex de sucroza octasulfat cu hidroxid de aluminiu) - în mediu acid elibereaza aluminiu si polimerizeaza, formând un gel aderent de suprafata mucoasei (în special la nivelul leziunilor ulceroase). Creste productia de mucus si bicarbonat, stimuleaza formarea de prostaglandine, fixeaza sarurile biliare si pepsina si are si actiune antibacteriana fata de HP. Efectele adverse sunt rare: constipatie, xerostomie, varsaturi, cefalee, eruptii cutanate, intoxicatie cu aluminiu (tratamente prelungite cu doze mari, în conditii de insuficienta renala). Trebuie folosit cu prudenta la diabetici, datorita continutului glucidic. În ulcerul activ, sucralfatul se administreaza 1g de 4 ori/zi, înaintea meselor principale si la culcare (maxim 8 saptamâni), iar ca tratament de întretinere doza recomandata este de 1g de 2 ori/zi, cu 1 ora înaintea meselor. Antiacidele si alimentele cresc pH-ul gastric si limiteaza activarea sucralfatului, de aceea între administrarea lor trebuie lasat un interval de 30 min - 1 ora.

Antibiotice anti-Helicobacter pylori

Majoritatea pacientilor ulcerosi prezinta infectie cu Helicobacter pylori, de aceea eradicarea bacilului este o componenta importanta a tratamentului. Deoarece HP dezvolta rapid rezistenta, se folosesc combinatii de antibiotice: metronidazol/tinidazol si tetraciclina/amoxicilina/claritromicina.

Scheme de tratament

Pentru tratamentul unui ulcer HP pozitiv, au fost standardizate 2 scheme terapeutice:

1. Tripla terapie (PO, 14 zile, rata eradicare de peste 90%): claritromicina 500 mg de 2 ori/zi + metronidazol 400 mg de 3 ori/zi + un IPP (esomeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30mg de 2 ori/zi, omeprazol 20 mg de 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg de 2 ori/zi sau rabeprazol 20 mg de 2 ori/zi). Dozele pentru celelalte antibiotice antiHP sunt amoxicilina 500 mg de 3 ori/zi sau tetraciclina 500mg de 3-4 ori/zi.

2. Cvadrupla terapie: la tripla terapie se mai adauga subsalicilat de bismut 525 mg de 3-4 ori/zi.

Tratamentul antibiotic se întrerupe dupa 14 zile, restul se continua timp de 4-8 saptamâni. Evaluarea terapiei se face endoscopic (în special daca pacientul este simptomatic la finalul terapiei), iar daca leziunile ulceroase nu s-au închis în proportie de peste 50% se va practica biopsie (cu suspiciune de malignitate); daca ulcerul este benign si refractar la tratament se va efectua rezectie chirurgicala. Daca persista infectia cu HP se va schimba schema de antibiotice. Pentru complicatiile bolii ulceroase se va practica terapie endoscopica sau chirurgicala.

Pentru tratamentul unui ulcer HP negativ (post AINS, din sindrom Zollinger-Ellison, ulcer de stress sau asociat cu alte afectiuni) se administreaza blocante H2 timp de 4-8 saptamâni pentru ulcer duodenal si 10-12 saptamâni pentru ulcer gastric.

Citește mai multe despre dieta în ulcer și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori.