Tratamentul suportiv în cancer – terapia durerii

Terapia durerii în cancer presupune doua directii: controlul durerii în cadrul unui tratament curativ si ameliorarea manifestarilor dureroase în cancerele avansate, cialis sale care nu mai pot beneficia de tratament curativ. Atunci când nu se poate practica un tratament oncologic curativ, ampoule echipa medicala trebuie sa actioneze în scopul ameliorarii simptomelor si îmbunatatirii calitatii vietii pacientului. Terapia paleativa include atât componenta medicala, cât si latura psihoemotionala a îngrijirii pacientului. Ea este definita ca o forma activa si totala de terapie ce se aplica pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.

Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care pacientii se adreseaza medicului. Ea este prezenta si la aproximativ 50% din pacientii diagnosticati cu cancer (în special la cei cu forme avansate în momentul diagnosticului). Durerea este definita ca o experienta senzoriala neplacuta, care produce pacientului un disconfort semnificativ. Durerea în cancer poate fi legata de invazia tumorala (invazie sau compresie a pachetelor vasculonervoase, invazie osoasa, ulceratii ale mucoaselor, obstructii ale organelor cavitare sau ductelor) sau poate fi datorata tratamentului (interventii chirurgicale, radioterapie - prin aparitia fenomenelor de mucozita, nevrita, enterita si chimioterapie - prin aparitia mucozitei, neuropatiei periferice, flebitei). Durerea poate fi acuta (atunci când debutul este brusc, cauza este identificabila si se instituie tratament parenteral, de durata scurta) sau cronica (atunci când debutul este insidios, cauza este indeterminabila iar scopul este controlul durerii - se face prin tratament intern, cronic).

EVALUAREA DURERII LA PACIENTUL NEOPLAZIC

La pacientul neoplazic, durerea poate fi asociata tratamentului oncologic, poate fi legata de progresiunea bolii sau poate avea o alta cauza (boli asociate).

În functie de mecanismul de producere, durerea este de 3 tipuri:

> nociceptiva: generata prin excitarea nociceptorilor de catre stimuli durerosi.

> neuropatica: cauzata de lezarea tesutului nervos.

> mixta

Evaluarea durerii în cancer presupune analiza caracteristicilor acesteia: localizare, iradiere, caracter temporal, factori de agravare si de ameliorare, intensitate, fenomene însotitoare, expresii sau semne însotitoare (gemete, suspine, pozitii antalgice). Un diagnostic corect al durerii asigura premisele unui tratament antialgic eficient. Pentru analiza durerii se foloseste algoritmul PQRST:

> P (pain): analiza factorilor care calmeaza sau agraveaza durerea (inclusiv substante medicamentoase)

> Q (quality): calitatea durerii, cum este resimtita de pacient

> R (radiation): iradierea

> S (severity): intensitatea durerii

> T (time): caractere temporale (moment de aparitie, variatii temporale - durere continua sau intermitenta) si evolutie în timp (ameliorare, accentuare, disparitie).

Pentru evaluarea cantitativa a durerii, se va utiliza o scala cu 10 diviziuni pe care pacientul îsi va cota singur durerea (evaluarea se va face frecvent, deoarece evolutia manifestarilor dureroase este foarte dinamica, impunând revizuirea tratamentului analgezic):

> 0-4 = durere usoara

> 4-7 = durere moderata

> 7-10 = durere severa

Se pot folosi si alte scale unidimensionale (scale analog-vizuale, scale faciale pentru copii mici) sau multidimensionale.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Este necesara consecventa si insistenta în controlul durerii la pacientul neoplazic. Pe lânga metodele farmacologice clasice, se va apela si la proceduri invazive, fizioterapie si psihoterapie. Obiectivele tratamentului antialgic sunt, în ordinea importantei, controlul durerii pe durata noptii, apoi pe durata zilei în repaus si ulterior si pe durata zilei în timpul activitatii. Durerea trebuie frecvent reevaluata, având în vedere dinamica starii clinice a pacientului.

TRATAMENTUL DURERII ÎN CANCER

i) TRATAMENT SIMPTOMATIC - se face dupa scara OMS pentru titrarea rationala a analgeziei orale:

> treapta I - durere usoara: acetaminofen (650 mg la 4 ore sau 975 mg la 6 ore), aspirina (650 mg la 4 ore sau 975 mg la 6 ore) sau alt antiinflamator nesteroidian (AINS) - ketoprofen (25-60 mg la 6 ore) +/- glucocorticoid (dexametazona) sau antidepresiv (amitriptilina)

> treapta II - daca durerea persista sau creste în intensitate (durere moderata): se adauga la tratamentul de treapta I un opioid minor (codeina, hidrocodona, oxicodona, dihidrocodeina, tramadol; codeina se da în doze de 30 mg la 3-4 ore, maxim 600 mg).

> treapta III - daca durerea persista sau creste în intensitate (durere severa): se înlocuieste opioidul minor de la treapta II cu un opioid major (morfina, hidromorfona, metadona, fentanyl). La tratamentul cu opioide trebuie asociat un regim profilactic pentru prevenirea constipatiei. Doza echianalgezica pentru 30 mg morfina PO sau 10 mg morfina IV (administrate la 4-6 ore): metadona 20 mg PO sau 10 mg IV (la 4-6 ore), fentanyl 0,1 mg TD (la 72 ore) sau 0,8 mg PO (la 2 ore).

Opioidele dau efecte adverse:

> nervos centrale (sedare, confuzie, narcoza, coma, disforie, mioclonii, mioza)

> gastrointestinale (xerostomie, G&V, constipatie, spasm al sfincterului Oddi, întârziere a evacuarii gastrice)

> respiratorii (depresie respiratorie, deprima centrul tusei, bronhoconstrictie)

> cardiovasculare (hipotensiune arteriala, vasodilatatie)

> cutanate (flush, eruptii urticariene)

> toleranta si dependenta.

Ca si strategii pentru reducerea efectelor adverse ale opioidelor se recomanda:

> supravegherea tratamentului pâna la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv

> combaterea efectelor secundare

> schimbarea cu un alt opioid

> schimbarea prin rotatie a caii de administrare

> reducerea dozei de opioid si asocierea unui alt analgezic sau coanalgezic sau a unei metode non-farmacologice

Intervalele de administrare ale analgezicelor trebuie respectate întocmai pentru a asigura lipsa oricaror perioade dureroase pe întreaga durata a zilei (astfel se obtine o buna complianta a bolnavului la tratament). Pacientul trebuie informat cu privire la efectele adverse ale medicamentelor si trebuie instruit cu privire la schema de administrare.

La tratamentul analgezic uzual (AINS, AIS, opioide) se pot asocia coanalgezice - medicamente care au o alta indicatie primara decât tratamentul durerii, dar care pot contribui la realizarea unei analgezii mai eficiente la pacientii neoplazici. Din aceasta categorie fac parte:

> antidepresivele (în durerea neuropatica cu caracter de arsura)

> anticonvulsivantele (în durerea neuropatica cu caracter lancinant)

> corticosteroizii (în compresiunile medulare sau nervoase, în sindromul de hipertensiune intracraniana, metastaze osoase, metastaze viscerale, obstructii vasculare sau infiltrarea partilor moi)

> anestezice locale

> miorelaxante

> neuroleptice

> psihotrope

> bifosfonati (pentru durerile osoase)

ii) TRATAMENT ETIOLOGIC - sanctiunea chirurgicala a obstructiei/compresiei realizate de tumora, radioterapie, chimioterapie, neuro-ablatie sau alte tehnici neuro-distructive

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii