Agentii antiagreganti plachetari fac parte din clasa medicamentelor antitrombotice, care mai cuprinde anticoagulantele (orale - acenocumarol, warfarina si injectabile - heparina, heparine cu greutate moleculara mica) si fibrinoliticele.

Antiagregantele plachetare sunt utile pentru profilaxia si tratamentul afectiunilor tromboembolice.

Trombogeneza și complicațiile procesului trombotic

Trombogeneza în sistemul cardiovascular presupune existenta conditiilor formulate în triada Virchow: staza sangvina, hipercoagulabilitate si leziuni endoteliale. Trombozele arteriale apar în special în zonele cu flux turbulent unde apar leziuni endoteliale, care declanseaza agregarea plachetara cu formarea de punti de fibrina ("trombus alb"). Trombozele venoase apar în conditii de staza locala, care declanseaza activarea coagularii cu formarea unei retele de fibrina care înglobeaza multe hematii si putine trombocite ("trombus rosu"). În cazul în care leziunile endoteliale se asociaza cu staza, pot apare trombi micsti, fibrino-plachetari. Cel mai adesea un tromb arterial apare dupa fisurarea unei placi de aterom, care expune structuri subendoteliale (colagenul) si declanseaza agregarea locala a plachetelor (prin glicoproteina Ib). Activarea plachetara va duce la formarea de trombina, care la rândul ei va induce coagularea. Asadar, trombocitele joaca rolul principal în patogeneza trombozei arteriale, de unde reiese si importanta tratamentului antiagregant. În cazul trombozei venoase, mecanismul principal este reprezentat activarea coagularii, mai util fiind în acest caz tratamentul anticoagulant decât cel antiagregant.

Trombii intracardiaci apar în conditiile unei leziuni ale endocardului valvular/parietal asociate cu staza sangvina. Patogenia trombozei intracardiace este reprezentata atât de activarea coagularii, cât si de agregarea plachetara.

Indicațiile tratamentului anticoagulant

Profilaxia trombozelor arteriale în arteriopatii periferice, la pacientii protezati valvular, în cardiopatia ischemica, dupa IM, dupa interventii de bypass aorto-coronarian, dupa PCI (interventii coronariene percutanate), tromboza în microcirculatie (CID - coagulare intravasculara diseminata), AVC ischemic.O alta indicatie studiata pentru antiagregantele plachetare o reprezinta unele forme de cancer, când pot preveni aparitia metastazelor.

Principalii agenți antiagreganți plachetari

> AAS (acid acetil salicilic, aspirina) - este o substanta cu actiune analgezica, antiinflamatorie si antipiretica. Dozele folosite ca antiagregant plachetar sunt de 75-325 mg/zi. Mecanismul de actiune consta în inhibarea ireversibila a ciclooxigenazei (pe care trombocitul nu o mai poate sintetiza), cu blocarea sintezei de tromboxan A2 (TXA2) - care intervine în agregarea plachetara. Efectul antiagregant este de durata lunga, 8-10 zile, cât este viata unui trombocit. La dozele recomandate în terapia bolilor cardiovasculare, fenomenele de iritatie gastrica sunt rare. Contraindicatiile sunt reprezentate de bronhospasm, ulcer activ, sângerari digestive recente, alergie. Deoarece aspirina nu împiedica agregarea plachetara care apare pe alte cai de semnalizare care nu implica TXA2, efectul sau poate fi completat prin actiunea derivatilor tienopiridinici si al inhibitorilor de GP IIb/IIIa.

> Dipiridamolul - prelungeste durata de viata a plachetelor, inhiba fosfodiesteraza plachetara, cu cresterea consecutiva a cantitatii de AMP ciclic. Ca reactii adverse, pot aparea cefalee, greturi si varsaturi.

> Inhibitori directi ai trombinei - hirudina, desirudina, bivalirudina.

> Tienopiridinele - ticlopidina, Ticlid (blocheaza expunerea receptorilor GP IIb/IIIa, se administreaza oral în doze de 250 mg de 2 ori/zi; poate da diaree, greturi si varsaturi, sindrom dispeptic, ulcer, neutropenie, trombocitopenie) si clopidogrelul, Plavix (acelasi mecanism de actiune ca si ticlopidina, mult mai rar da neutropenie sau trombocitopenie; este medicamentul de electie dupa ICP, se administreaza în doza de 75 mg/zi). Prasugrel si cangrelor sunt alte 2 medicamente care inhiba receptorii P2Y12.

> Antagonistii de receptori IIb/IIIa (abciximab - ReoPro, eptifibatid - Integrillin, tirofiban - Aggrastat) inhiba agregarea plachetara prin blocarea receptorilor IIb/IIIa, necesari pentru formarea puntilor de fibrinogen interplachetare. Pot da trombocitopenie severa.

> Trifusal (Aflen) - este un agent antiagregant recent introdus pe piata; nu afecteaza sinteza de prostaciclina, inhiba sinteza de TXA2, creste concentratia de AMPc, creste nivelul de oxid nitric. Fata de aspirina, are un risc mai scazut de hemoragii si nu afecteaza functia respiratorie. Doza zilnica recomandata este de 300-900 mg.