În ceea ce prive?te fibrila?ia atrial?, troche health exist? o dezbatere privind controlul alurii ventriculare vs. controlul ritmului, ceea ce a generat derularea de studii pe aceast? tem?.
Controlul alurii ventriculare vs. controlul ritmului în fibrilația atrială
Studiile RACE, PIAF, STAF, AFFIRM și HOT CAFE au înclinat balanța împotriva conversiei electrice la ritm sinusal. Concluzia a fost că controlul frecvenței ventriculare a fost non-inferior controlul ritmului la pacienții cu fibrilație, iar conversia la ritm sinusal nu a îmbunătățit nici calitatea vieții nici incidența stroke-ului la pacienții cu fibrilație. Aceste rezultate i-au determinat pe electrofiziologi să se întrebe de ce ritmul fiziologic al inimii nu este superior unei aritmii. Cercetări ulterioare au arătat că riscul de stroke la pacienții vârstnici este mai degrabă corelat cu prezența coronaropatiei, diabetului zaharat și hipertensiunii arteriale, decât cu fibrilația atrială în sine.
După eșecul de a-și dovedi superioritatea la pacienții vârstnici cu fibrilație atrială, restabilirea ritmului sinusal a fost evaluată și la bolnavii cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială, la care s-a presupus că aduce beneficii hemodinamice și de supraviețuire. Studiul AF-CHF a arătat însă un paradox: controlul ritmului nu numai că nu aduce beneficii suplimentare față de controlul alurii ventriculare, ci poate fi chiar inferior (mortalitatea cardiovasculară în grupul tratat cu cardioversie a fost puțin mai mare decât în grupul tratat pentru controlul frecvenței ventriculare).
Întrebarea care se pune este de ce este ritmul sinusal mai prost tolerat decât fibrilația atrială la pacienții cu insuficiență cardiacă? Explicația constă în faptul că fibrilația atrială în sine este un mecanism de creștere a rezervei cardiace prin aceea că furnizează o frecvență ventriculară crescută pentru creșterea debitului cardiac. Această accelerare a alurii ventriculare nu poate fi obținută la pacienții tratați pentru controlul ritmului, ceea ce reprezintă un dezavantaj al ritmului sinusal. Frecvența cardiacă optimă în fibrilația atrială este de 80-90 bpm, dar în condiții de necesar crescut ea trebuie să crească la 120-130 bpm. O altă problemă a controlului ritmului în fibrilația atrială este că metodele de restabilire și menținere a ritmului sinusal sunt dificile și grevate de reacții adverse.
Așadar, controlul frecvenței pare să fie mai avantajos decât controlul ritmului la pacienții cu fibrilație atrială. Mai mult, un control mai lax al frecvenței cardiace este lafel de eficient ca un control strict, numai că mult mai ușor de obținut (așa cum ne-a arătat trialul RACE II, ale cărui limitări există totuși și au fost discutate într-un editorial NEJM).
Pe principiul când doi se bat al treilea câștigă, între strategia de control a frecvenței cardiace și cea de control a ritmului câștigătorul va fi probabil tratamentul intervențional de ablație.
Despre fibrilația atrială
Fibrilația atrială este o tulburare de ritm cardiac manifestată prin frecvență ventriculară variabilă și asociată cu risc de evenimente tromboembolice. Electrocardiografic există o activitate atrială rapidă, haotică, cu o frecvență atrială a undelor f de fibrilație de 400-600/minut și cu o transmitere atrio-ventriculară variabilă, neregulată, între 40-160/minut. Pierderea contracției normale a atriilor în ciclul cardiac favorizează formarea de trombi intraatriali, ce pot genera accidente tromboembolice (ischemie periferică acută, accident cerebrovascular, accident coronarian, uneori și tromboembolism pulmonar dacă există o comunicare intracardiacă stânga-dreapta). Opțiunile de tratament sunt reprezentate de controlul frecvenței ventriculare și anticoagulare cronică, conversie electrică/chimică la ritm sinusal și terapie ablativă.
Circa 1-2% din populația generală suferă de fibrilație atrială, categoria cea mai afectată fiind vârstnicii (ceea ce face ca prevalența ei să fie în continuă creștere datorită îmbătrânirii populației și prelungirii speranței de viață). Pe lângă frecvența mare în populație, importanța acestei aritmii rezultă și din consecințele clinice semnificative pe care le are:
- pierderea participației de 20-30% la debitul cardiac a contracției atriale
- responsabilă de majoritatea spitalizărilor pentru aritmii supraventriculare și de 1/3 din cazurile de spitalizare pentru toate aritmiile cardiace (aritmiile reprezentând cauza a 10% din internările în secțiile de cardiologie)
- asociază un important risc de evenimente embolice, fiind necesar tratament anticoagulant cronic – rata accidentelor cerebrovasculare în FiA este de 4.5%/an
- 1 din 6 AVC este atribuibil fibrilației atriale
- aritmia prezintă o rată mare de recurență după conversia la ritm sinusal (chimic sau electric)
- odată permanentizată, aritmia este greu de controlat
- în anumite condiții, fibrilația atrială poate deveni o aritmie malignă