Streptococul este o bacterie cel mai adesea cunoscut? ca agent cauzal al faringo-amigdalitei (angina streptococic?).

Streptococii cuprind un un num?r mare de specii bacteriene, case dintre care unele patogene, try iar altele condi?ionat patogene (adic? declan?eaz? boli doar în anumite condi?ii). Cele mai importante specii implicate în patologia infec?ioas? sunt: S. Pyogenes, S. viridians, S. agalactiae, S. (Enterococcus) faecalis si S. pneumoniae.

Streptococii sunt clasificați pe baza tipului de hemoliză pe care o produc, dar și pe baza antigenicității carbohidratului conținut de peretele celular (clasificarea Lancefield). Majoritatea speciilor apartin florei normale ce colonizează tegumentele si mucoasele.

Tipuri de Streptococ

Clasificare pe baza tipului de hemolizã:

• alfa hemoliza - coloniile pe sânge agar sunt înconjurate de o zona de culoare verde, produsa de apa oxigenata, care converteste hemoglobina în methemoglobina. Din aceasta categorie fac parte streptococii viridans, specii saprofite, conditionat patogene. Pe lânga streptococii viridans, din aceasta categorie mai face parte si Streptococcus pneumoniae, care cauzeaza infectii ale tractului respirator superior.
• alfa' hemoliza - streptococii din aceasta grupa elaboreaza hemolizina a', care metabolizeaza complet hemoglobina, dar e o hemoliza în care ramân hematii nehemolizate. În aceasta categorie intra serotipurile B si D, saprofite conditionat patogene.
• ß hemoliza - coloniile pe agar-sânge sunt înconjurate de o zona hemolitica larga, de culoare galbena, în care hemoglobina este complet metabolizata. În aceasta categorie intra streptococul de grup A (patogen), dar si streptococii din grupurile serologice B, C si G. S. pyogenes este un streptococ de grup A, beta-hemolitic, care determina infectii ale tractului respirator superior, dar si infectii ale tegumentelor si tesutului conjunctiv subcutanat.
• gamma hemoliza - termenul este oarecum nepotrivit; streptococii din aceasta grupa nu elaboreaza hemolizine, deci semnifica absenta macroscopica a zonelor hemolitice vizibile;

Clasificarea Lancefield - pe baza carbohidratului C:

În functie de variatiile antigenice ale acestui antigen, s-au descris grupurile Lancefield, de la A la V. Din această categorie este exclus S. viridans, care nu contine carbohidrat C.

• Streptococcus pyogenes. Este un streptococ beta-hemolitic de grup A, streptolizinele fiind implicate în aparitia hemolizei. În afara carbohidratului C, la nivelul peretelui se afla si proteina M, care are un efect antifagocitar. Pe baza tipului proteinei M s-au descris mai multe serotipuri. Dintre enzimele si toxinele extracelulare implicate în patogeneza trebuie amintite: streptolizina O si streptolizina S (distrug membranele eritrocitelor si ale altor celule), PSE (pyrogenic streptococcal exotoxins) A, B, C (implicate în aparitia scarlatinei, enantemului, exantemului, sepsisului si socului septic) - superantigene, streptokinaze (distrug fibrina, facilitând patrunderea intratisulara a bacteriilor), hialuronidaze, DNA-ze. De obicei, S. pyogenes sunt sensibili la bacitracina. Transmiterea se face prin contact direct.
• Streptococcus pneumoniae. Sunt streptococi dispusi în diplo, înconjurati de o capsula. Dezvolta colonii alfa-hemolitice, de aspect mucoid. Pe baza structurii chimice a capsulei (polizaharide), s-au definit 90 de serotipuri de pneumococi. Capsula este un important factor de virulenta, tipurile neîncapsulate neavând capacitate de a produce boala. Alti factori de virulenta includ pneumolizina si o proteaza IgA1. Habitatul normal al pneumococilor este reprezentat de mucoasa tractului respirator superior, o mare parte dintre adultii sanatosi fiind purtatori ai infectiei.
• S. agalactiae. Este un streptococ de grup B, beta-hemolitic, care produce infectii la nivelul tegumentelor si tesutului conjunctiv, ITU (infectii ale tractului urinar), pneumonii, peritonita la pacientii imunocompromisi. Apare mai frecvent la nou-nascuti, care contacteaza infectie în urma nasterii pe cale naturala (vaginul e colonizat cu streptococi de grup B). Factorii predispozanti sunt reprezentati de complicatiile nasterii, prematuritate etc.
• Streptococi orali. Sunt reprezentati de: S. salivarius, S. sanguis, S. mutans, S. mitis, grupul S. milleri (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius). Majoritatea streptococilor orali sunt cunoscuti sub denumirea de grupul viridans. Acesti streptococi produc alfa-hemoliza sau gama-hemoliza. Sunt streptococi saprofiti conditionat patogeni, implicati în majoritatea cazurilor de endocardita bacteriana. S. mutans, S. mitis si S. sanguis, pe lânga Actinomyces viscosus si A. naeslundii, sunt responsabili de aparitia cariilor dentare. Acesti streptococi se pot atasa de proteinele smaltului dentar si determina distrugerea dentinei si aparitia cariilor dentare.
• Enterococi. Enterococii fac parte din grupul D, putând produce hemoliza de tip alfa sau beta pe mediul geloza-sânge. Sunt capabili de proliferare la temperaturi de 45 de grade Celsius, în prezenta unui mediu cu 6,5 % NaCl la pH 9, calitati ce îi diferentiaza de ceilalti streptococi. Sunt reprezentati de 2 specii: Enterococcus faecalis si Enterococcus faecium. În mod normal sunt gasiti la nivelul intestinului omului si animalelor si au un nivel redus de patogenicitate.

Epidemiologie

Sursa este reprezentata de omul bolnav sau de purtatori, calea de transmitere fiind prin picaturi Pflugge sau contact direct, deoarece streptococul este sensibil în mediul extern.

Morfologie

Streptococii sunt bacterii de forma rotund-ovalara, Gram pozitive dispuse în lanturi sau perechi, imobile, facultativ anaerobe, catalaza-negative, nesporulate. Unele specii de Streptococcus sunt încapsulate, capsula reprezentând un marker de virulenta.

Caractere biochimice și de cultură

Unele specii de streptococi produc hemoliza pe mediul geloza-sânge. Prin testul PYR este identificata sinteza pirolidonil-amidazei. Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibata de bacitracina (antibiotic produs de Bacillus licheniformis). S. pneumoniae este sensibil la bila si optochin. Produc colonii de tipul S sau M.

Sensibilitate și rezistență la antibiotice

S. pyogenes este rezistent la trimetoprim-sulfametoxazol. Majoritatea tulpinilor de Streptococcus sunt sensibile la peniciline. Sunt distrusi de razele solare si de dezinfectante în concentratii uzuale.

Antigene

Antigene somatice: Ag caspular (contine acid hialuronic), Ag M (pe baza caruia streptococii sunt împartiti în 65 de tipuri), carbohidratul C (pe baza caruia s-a stabilit clasificarea Lancefield) - nu este un factor de patogenitate, anticorpii anti-C nefiind protectori.

Ag solubile: exotoxine A-E (eritrotoxina este produsa de streptococii lizogeni - determina enantem si exantem, producând scarlatina) - PSE superantigene (activeaza unele limfocite Th prin legarea la TCR si MHCII, fara a fi necesara procesarea antigenica), hialuronidaza, fibrinolizine (streptolizinele O si S), proteinaze, DN-aze si RN-aze, carboxidaze. S. pneumoniae mai contine si antigenul SSS (substanta solubila specifica), din constitutia capsulei, pe baza careia pneumococii au fost împartiti în 82 de serotipuri.

Boli produse de Streptococ

În functie de statusul imun al pacientilor, S. pyogenes poate determina scarlatina si infectii severe (fasciita necrozanta, sepsis, soc septic). Glomerulonefrita si RAA sunt sechele cu o componenta patogenica autoimuna.

• S. pyogenes - infectii supurative: faringita, scarlatina (produsa de catre streptococii lizogeni, capabili sa secrete exotoxine), pioderma/impetigo, erizipel, celulita, fasciita necrozanta, angina, infectii respiratorii (rinite, sinuzite), meningite, abcese; infectii nesupurative: RAA, sechela a faringitei streptococice, glomerulonefrita acuta, tot ca o sechela a infectiilor supurative, cardita reumatismala. O alta infectie foarte severa produsa de streptococii de grup A este endocardita lenta maligna. Pe lânga scarlatina, streptococii lizogeni sunt implicati în sindromul de toc toxic streptococic.
• S. pneumoniae - pneumonia franca lobara (pneumonia tipica), considerata o infectie endogena, aparuta pe fondul unor dezechilibre ale organismului (boli cardiopulmonare, gripe, splenectomii). Mai poate cauza: bronhopneumonie, otita medie, sinuzita, meningita, ulcer cornean, rar sepsis.
• S. viridans - majoritatea cazurilor de endocardita bacteriana (factorii predispozanti inlcud: defecte cardiace congenitale, RAA, interventii chirurgicale pe cord). Unii sunt implicati, alaturi de alte bacterii, în aparitia cariilor dentare.
• S. agalactiae - infectii ale tractului urinar, mai ales la femei. Streptococul de grup B da cele mai grave afectiuni ale nou-nascutului: speticemie neonatala si meningita.
• Enterococii - infectii ale tractului urinar, infectii genitale, infectii biliare, endocardita subacuta (pe valve bolnave).

Diagnostic de laborator

Diagnostic bacteriologic:

• testul la bacitracina - se evidentiaza grupul A, singurul sensibil la acest antibiotic
• teste de aglutinare indirecta (latexaglutinare)
• testul de coaglutinare sau ELISA - se evidentiaza grupurile A, B, C, G
• pentru S. pneumoniae se recolteaza sputa (produs patologic) si se efectueaza frotiu
• diagnosticul diferential între penumococ si S. viridans se face pe baza reactiei cu bila -testul biolozei Neufeld (pneumococul nu rezista - în prezenta bilei se produce autoliza, spre deosebire de grupul viridans), reactiei cu inulina (pneumococul fermenteaza inulina, S. viridans nu), reactiei cu optochin - etil-hidrocupreina (pneumococul e sensibil la optochin, S. viridans nu)
• determinarea prezentei capsulei polizaharidice (Ag K), la pneumococ
• testul PYR - enterococii sunt PYR pozitivi
• cultivarea: mediu agar-sânge (aparitia hemolizei, colonii de tip S sau M)

Diagnostic serologic:

• reactia ASLO - pentru S. pyogenes; titrul normal ASLO este de 200 unitati (maxim 250).
• teste serologice pentru determinarea prezentei si titrului Ac pentru alte structuri antigenice (streptokinaza, hialuronidaza, anti-carbohidrat, anti-MAP)

Tratament

Pentru streptococul de grup A, tratamentul de electie este reprezentat de penicilina G sau V. La pacientii alergici la penicilina, aceasta va fi substituita cu eritromicina sau oxacilina. Pentru celelalte tipuri de streptococi se va efectua obligatoriu antibiograma. În scop informativ, vor fi prezentate mai jos unele recomandari si scheme de tratament, în functie de agentul etiologic implicat.

• S. pyogenes: antibiotice beta-lactamice sau eritromicina; în cazul socului septic, se poate folosi o imunoglobulina polivalenta pentru inactivarea PSE. La persoanele cu istoric de infectii recurente sau cu RAA, se va face profilaxie cu benzatin penicilina (Moldamin) intramuscular: 1,2 milioane UI/luna.
• S. pneumoniae: penicilina G ;în cazul aparitiei rezistentei la penicilina: cefalosporine -ceftriaxona sau vancomicina combinata sau nu cu rifampicina; în scop profilactic se poate practica si vaccinoterapia cu vaccin antipneumococic, care contine antigene capsulare a 23 de serotipuri, ce cauzeaza 90% din infectii.
• S. agalactiae: ampicilina plus cefotaxim sau gentamicina
• S. viridans: penicilina G plus aminoglicozid (în cazul endocarditei)
• Enterococi: terapie combinata (aminopenicilina si streptomicina/gentamicina); enterococii dezvolta frecvent antibioticorezistenta, fiind implicati frecvent în infectiile nozocomiale.