Stadializarea TNM și clasificarea stadială

Sistemul TNM caracterizeaza gradul de extensie locoregionala si la distanta a bolii neoplazice si consta în definirea a 3 componente:

  • T - evaluarea extensiei tumorii primare
  • N - evaluarea invaziei metastatice a nodulilor (ganglionilor) limfatici regionali
  • M - evaluarea prezentei sau absentei metastazelor la distante

Obiectivele stadializarii TNM sunt reprezentate de estimarea prognosticului, selectarea celei mai bune atitudini terapeutice si evaluarea raspunsului la tratamentul oncologic.

Exista 4 tipuri de clasificari TNM:

1. clinica - cTNM/TNM: se bazeaza coroborarea datelor obtinute prin examen clinic si teste paraclinice (imagistice, endoscopice, biologice, citologice), înainte de initierea tratamentului.

2. patologica - pTNM: utilizeaza atât datele obtinute înainte de tratament, cât si informatiile furnizate în timpul interventiei chirurgicale si la examenul histopatologic. În ceea ce priveste extensia tumorii primare (pT), se va practica o rezectie cât mai larga (în limite de siguranta oncologica) pentru a putea aprecia cea mai mare categorie de pT. Pentru evaluarea gradului de invazie tumorala a ganglionilor locoregionali, se va exciza un numar suficient de mare de ganglioni pentru a putea aprecia cea mai mare categorie de pN (exceptie face tehnica ganglionului santinela, când nu este necesara evidare ganglionara extinsa daca ganglionul santinela este negativ). Prezenta de celule tumorale izolate (ITC - isolated tumor cells) în metastazele ganglionare locoregionale sau la distanta este clasificata ca pN0, respectiv pM0. Acuratetea prognosticului estimat pe baza pTNM este mai mare decât cel estimat pe baza cTNM.

3. a recidivelor - rTNM: se efectueaza atunci când este necesara reinterventia terapeutica pentru o tumora care a recidivat (dupa o perioada libera de boala).

4. la autopsie - aTNM: se efectueaza dupa decesul pacientului, în situatia în care boala neoplazica nu a fost evidentiata în timpul vietii.

Clasificarea TNM:

i) T: tumora primara

> Tx: tumora primara nu poate fi evaluata

> T0: fara evidenta de tumora primara

> Tis: carcinom in situ

> T1, T2, T3, T4: caracterizeaza diferitele grade de crestere/extensie a tumorii primare

ii) N: ganglioni limfatici regionali

> Nx: ganglionii limfatici nu pot fi evaluati

> N0: fara metastaze în ganglionii limfatici locoregionali

> N1, N2, N3: caracterizeaza diferitele grade de invazie a ganglionilor limfatici locoregionali

iii) M: metastaze la distanta

> Mx: metastazele la distanta nu pot fi evaluate

> M0: fara metastaze la distanta

> M1: cu metastaze la distanta

Similar se încadreaza si pT, pN si pM, cu deosebirea ca la clasificarea patologica se adauga datelor clinice si paraclinice si datele obtinute din timpul interventiei chirurgicale si de la examenul anatomopatologic.

Obs! Extensia directa a tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici este clasificata ca metastaza în ganglionii limfatici. Metastaza în oricare ganglion limfatic, altul decât cel regional este încadrata ca metastaza la distanta.

Categoriei M1 i se poate atribui si localizarea metastazelor: pulmonare (PUL), osoase (OSS), hepatice (HEP), cerebrale (BRA), ganglionare (LYM), pleurale (PLE), peritoneale (PER), suprarenale (ADR), piele (SKI), în maduva osoasa (MAR), altele (OTH).

Cazurile în care se identifica doar micrometastaze ganglionare (adica fara metastaze mai mari de 0,2 mm) vor fi precizate prin adaugarea (mi): exemplu pN1 (mi).

În anumite tipuri de tumori, pentru categoriile principale pot exista subdiviziuni - care individualizeaza o categorie separata de pacienti (cu un anume pronostic si cu o anume recomandare în ceea ce priveste atitudinea terapeutica) - exemplu: T2a, T2b.

iv) Sn: evaluarea ganglionului santinela

> pNX(sn): ganglionul santinela nu poate fi evaluat

> pN0(sn): fara metastaze în ganglionul santinela

> pN1(sn): cu metastaze în ganglionul santinela

v) celulele tumorale izolate

Celulele tumorale izolate (ITC) sunt celule tumorale singulare sau mici grupuri de celule neoplazice cu dimensiuni mai mici de 0,2 mm care pot fi detectate imunohistochimic (IHC) sau prin metode moleculare; prezenta lor poate fi verificata prin coloratie hematoxilin-eozina. În cazul în care se identifica ITC în ganglionii limfatici locoregionali sau la distanta, încadrarea se va face ca N0, respectiv M0. Clasificare ITC se face dupa cum urmeaza:

> pN0: fara metastaza histologica în ganglion limfatic locoregional, fara examinarea ITC

> pN0(i-): fara metastaza histologica în ganglion limfatic locoregional, rezultat morfologic negativ pentru ITC

> pN1(i+): fara metastaza histologica în ganglion limfatic locoregional, rezultat morfologic pozitiv pentru ITC

> pN0(mol-): fara metastaza histologica în ganglion limfatic locoregional, rezultat non-morfologic negativ pentru ITC

> pN1(mol+): fara metastaza histologica în ganglion limfatic locoregional, rezultat non-morfologic pozitiv pentru ITC

Metodele non-morfologice folosite pot fi flow-citometrie sau PCR.

Clasificarea ITC în ganglionul santinela se face astfel:

> pN0(i-)(sn): fara metastaza histologica în ganglionul santinela, rezultat morfologic negativ pentru ITC

> pN1(i+)(sn): fara metastaza histologica în ganglionul santinela, rezultat morfologic pozitiv pentru ITC

> pN0(mol-)(sn): fara metastaza histologica în ganglionul santinela, rezultat non-morfologic negativ pentru ITC

> pN1(mol+)(sn): fara metastaza histologica în ganglionul santinela, rezultat non-morfologic pozitiv pentru ITC

vi) G: gradul histopatologic

> Gx: gradul de diferentiere nu poate fi evaluat

> G1: bine diferentiat

> G2: moderat diferentiat

> G3: slab diferentiat

> G4: nediferentiat

Gradul histopatologic reprezinta o apreciere calitativa a gradului de diferentiere a tumorii, exprimata prin proportia de similitudine cu tesutul de origine. În prezent se studiaza posibilitatea realizarii unor sisteme de grading histologic care sa cuprinda gradul nuclear celular si activitatea mitotica. Daca într-o tumora se întâlnesc zone cu grade variate de diferentiere, încadrarea va fi facuta în gradul histologic cel mai putin diferentiat. Sarcoamele osoase, carcinoamele cu celula mica, carcinomul bronhopulmonar non-microcelular si tumorile de tesuturi moi sunt considerate ca fiind nediferentiate. Pentru tumorile de sân, corp uterin, prostata si ficat exista sisteme speciale de grading.

vii) tipul histopatologic: reprezinta descrierea calitativa a tumorii în functie de tipul celular sau tisular cu care prezinta cele mai multe similaritati (exemplu: carcinom scuamos).

viii) parametri descriptori aditionali

> sufixul m: adaugat între paranteze, el indica prezenta unor tumori primare multiple într-o singura localizare (un singur organ) - exemplu T2(m), T2(3). Pentru clasificarea stadiala se va folosi tumora cu cea mai mare categorie de T. Prezenta de tumori simultane în organe pereche presupune clasificarea lor separata, în organe diferite.

> prefixul y: indica cazurile în care clasificarea clinica sau patologica a fost realizata în timpul sau dupa terapia initiala multimodala. Se noteaza ycTNM sau ypTNM. Categorizarea yc/pTNM prezinta extensia tumorii la momentul examinarii si nu constituie o estimare a extensiei tumorii înaintea începerii terapiei multimodale.

> prefixul r: indica tumorile recurente, atunci când sunt clasificate dupa un interval liber de boala. Se noteaza rTNM.

> prefixul a: indica situatia în care stadializarea s-a facut la autopsiere.

ix) parametri descriptori optionali

> L: invazia vasculara limfatica

> Lx: invazia limfatica nu poate fi evaluata

> L0: fara invazie limfatica

> L1: cu invazie limfatica

> V: invazia venoasa

> Vx: invazia venoasa nu poate fi evaluata

> V0: fara invazie venoasa

> V1: invazie venoasa microscopica

> V2: invazie venoasa macroscopica

Obs! Invazia macroscopica a peretilor venosi (fara nici o tumora în interiorul venelor) este clasificata V2.

> R: tumora reziduala - prin simbolul R este indicata prezenta sau absenta tumorii reziduale dupa tratament. Clasificarea R este un factor prognostic puternic, deoarece prezinta statusul tumorii dupa tratament, reflecta eficacitatea tratamentului si permite estimarea raspunsului la proceduri terapeutice ulterioare.

> Rx: prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata

> R0: rezectie completa cu margini negative pe fragmentul excizat, fara tumora reziduala

> R1: rezectie incompleta cu margini pozitive pe fragmentul excizat, tumora reziduala microscopica

> R2: rezectie incompleta cu tumora reziduala macroscopica

> factorul C: factorul de certitudine - reflecta validitatea clasificarii conform metodelor de diagnostic utilizate. Se adauga ca prefix componentelor T, N, M (exemplu T2C3, N2C2).

> C1: date obtinute prin mijloace standard de diagnostic (examen clinic - inspectie, palpare, examene radiologice standard sau endoscopice)

> C2: date obtinute prin mijloace speciale de diagnostic (explorari imagistice în proiectii speciale, CT, RMN, ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, biopsie, citologie)

> C3: date obtinute prin chirurgie exploratorie.

> C4: date obtinute prin interventie chirurgicala cu viza terapeutica si analiza anatomopatologica a fragmentului rezecat.

> C5: date obtinute prin autopsie.

Primele 3 stadii de dovezi sunt echivalente cu cTNM, iar stadiul 4 este echivalent cu pTNM.

CLASIFICAREA STADIALÃ

Pentru o tumora cu 4 grade T, 3 grade N si 2 grade M, se obtin 24 categorii TNM. Astfel, s-a observat ca asocierea mai multor categorii (cu caracteristici similare) este oportuna pentru încadrarea într-un anume stadiu, care beneficiaza de un anume prognostic si de o anume optiune terapeutica. Prin definitie, carcinomul în situ este pTis cN0 cM0 si se încadreaza în stadiul 0, iar tumorile cu metastaze la distanta sunt stadiul IV.

Asocierea mai multor categorii TNM într-un anume stadiu se face astfel încât sa realizeze grupuri omogene din punct de vedere al supravietuirii si al atitudinii terapeutice.

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii

  • Problemele cu acneea pot sa apara mai ales din cauze hormonale.

    Read more...

     
  • Zenella Med este ovul, barbatul nu are unde sa-l introduca. Incercati canesten ...

    Read more...

     
  • Doresc sa stiu daca zenela este bun si la barbati in mancarime intima sub scrot.

    Read more...

     
  • Bună! !VREAU SA VA ÎNTREB CU ABLAȚIA ȘANȚ ȘANSE DE SCĂPAT BOALA SAU CUM SANTETI AȚI ...

    Read more...

     
  • Leucocite 10.3 si hemoglobina 14.3.va rog să îmi spuneți dacă sunt bune.am 27 ...

    Read more...