Nodul sinusal (nodul sinoatrial, online nSA) este, în condi?ii normale, pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece are cea mai mare vitez? de depolarizare dintre toate celulele care posed? automatism. A?adar, un impuls desc?rcat din nSA care circul? normal prin c?ile de conducere blocheaz? desc?rcarea altor impulsuri din miocardiocitele dotate cu automatism.
Frecvenţa descărcării de impulsuri de către nodul sinusal este cea care asigură frecvenţa cardiacă. Activitatea nSA se află atât sub influenţa sistemului nervos vegetativ, cât şi sub influenţa unor reflexe locale (creşterea umplerii atriale comprimă celulele nSA şi declanşează creşterea frecvenţei cardiace). Creşterea frecvenţei ritmului sinusal apare ca urmare a creşterii tonusului simpatic (prin stimulare beta-adrenergică) sau ca urmare a scăderii tonusului parasimpatic (prin acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor muscarinici). Frecvenţa sinusală normală este de 60-100 bătăi pe minut: sub 60/minut se consideră că ritmul este bradicardic, iar peste 100/min tahicardic. Cu toate acestea, un ritm sinusal sub 60/min nu trebuie întotdeauna interpretat ca fiind patologic: bradicardia sinusală este frecvent întâlnită la vârstnici şi în special la sportivii de performanţă (care au un tonus vagal crescut).
ETIOLOGIE
> degenerativă, la vârsntnici
> obstrucţie a arterei nodului sinusal
> amiloidoza cardiacă sau alte boli infiltrative (hemocromatoză)
> boli infecţioase (febră tifoidă, bruceloză)
> hipotiroidism
> hipotermie
> tulburări ale echilibrului acidobazic
> idiopatică
MANIFESTĂRI CLINICE
Bradicardia sinusală se poate manifesta clinic prin semne şi simptome de debit cardiac mic: fatigabilitate, slăbiciune musculară, ameţeli, lipotimie (presincopă), sincopă. Simpatomatologia apare de obicei în perioadele de pauze sinusale prelungite (oprire sinusală > 3 sec) sau de bloc de ieşire sinoatrial. Disfuncţia nodului sinusal poate fi însoţită de alte tulburări de conducere intraventriculară, caz în care pot apărea perioade de asistolie şi sincopă. Boala de nod sinusal se poate manifesta şi sub forma accelerării paroxistice a ritmului sinusal, ca un răspuns inadecvat la febră, emoţii sau efort fizic. Disfuncţia acută a nodului sinusal poate apărea şi la întreruperea unor medicamente precum antiaritmice, tonicardiace, blocante adrenergice sau blocante ale canalelor de calciu.
Sindromul de sinus bolnav (SSS – sick sinus syndrome) se caracterizează prin episoade intermitente de bradicardie sinusală marcată, bloc sinoatrial sau oprire sinusală şi se manifestă prin ameţeli, fatigabilitate, confuzie, sincope, insuficienţă cardiacă congestivă.
Sindromul bradi-tahi este o aritmie atrială paroxistică urmată de episoade de pauze sinusale sau o alternanţă de perioade tahicardice cu bradicardice.
ASPECTE EKG
Blocul sinoatrial de ieşire de grad I presupune o alungire a timpului de conducere a impulsului generat în nSA în masa de miocard atrial adiacent. Nu se poate diagnostica prin EKG de suprafaţă, necesitând evaluări intracardiace invazive.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad II presupune o întrerupere intermitentă a transmiterii impulsului generat în nSA spre masa de miocard atrial; electrocardiografic, se recunoaşte prin absenţa intermitentă (în funcţie de gradul de bloc) a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad III (bloc sinoatrial complet) presupune blocarea completă a transmiterii impulsului generat în nSA, cu apariţia unui pacemaker atrial ectopic. Aspectul EKG este identic cu cel întâlnit în oprirea sinusală. Diferenţierea se face prin investigaţii intracardiace invazive.
Sindromul bradi-tahi se caracterizează prin episoade de automatism scăzut care alternează cu perioade de conducere rapidă. Electrocardiografic, pe fondul unei bradicardii apar episoade de tahiaritmii (flutter atrial, fibrilaţie atrială).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza coroborării simptomelor cu aspectul EKG, care evidenţiază disfuncţia de nod sinusal. Pacienţii trebuie să efectueze şi o monitorizare Holter-EKG pentru a vedea cât de dese sunt pauzele sinusale (care explică episoadele sincopale) şi pentru a identifica prezenţa aritmiilor. Diagnosticul se confirmă şi prin evaluarea răspunsului cardiac la manevre vagale (compresia sinusului carotidian, manevra Valsalva) sau la teste farmacologice (după administrarea de parasimpatolitice – atropină, simpatolitice – beta-blocante şi/sau simpatomimetice – izoprotenerol). Aceste teste evidenţiază responsivitatea nodului sinoatrial la acţiunea sistemului nervos vegetativ autonom. În mod normal şi în condiţii bazale, la nivelul nSA tonusul parasimpatic este mai puternic decât cel simpatic. Astfel, frecvenţa cardiacă bazală este expresia unui grad de cronotropism negativ exercitat de componenta parasimpatică (dominantă) asupra frecvenţei cardiace intrinseci. Frecvenţa cardiacă intrinsecă reprezintă activitatea primară a nodului sinusal şi poate fi determinată doar în condiţiile blocării chimice a influenţelor sistemului nervos autonom (cu atropină 0,5-2 mg IV şi propranolol 1-4 μg/min IV). Valoarea frecvenţei cardiace intrinseci este egală cu 118,1 – (0,57 x vârsta). Efectuarea blocadei autonome este utilă pentru diferenţierea cauzei de disfuncţie sinusală: cei cu frecvenţă cardiacă intrinsecă joasă au o disfuncţie primară de nod sinusal, iar cei cu frecvenţă cardiacă intrinsecă normală au un dezechilibru la nivelul sistemului nervos autonom.
Un alt test diagnostic este determinarea timpului de recuperare a nodului sinusal (TRNS), care se măsoară prin urmărirea răspunsului nodului sinusal la stimulare atrială rapidă. Cu ajutorul unei sonde introduse în atriul drept se efectuează o stimulare atrială overdrive timp de 30-60 sec, apoi se încetează brusc stimularea şi se măsoară timpul în care produce reluarea spontană a ritmului sinusal. TRNS este intervalul de timp de la ultimul stimul până la prima undă P sinusală şi este în mod normal mai mic de 550 ms. Pacienţii cu disfuncţie primară de nod sinusal (frecvenţă cardiacă intrinsecă joasă) au TRNS alungit; cei cu disfuncţie secundară de nod sinusal (prin dezechilibru al SN autonom) au TRNS normal.
Pentru diferenţierea tulburărilor de conducere sino-atriale de tulburările de formare a impulsului la nivelul nSA, se măsoară timpul de conducere sino-atrial prin electrograma nodului sinusal (se introduce un electrod-cateter în vecinătatea nSA, care înregistrează activitatea electrică a acestuia). Timpul de conducere sino-atrial este intervalul de timp în care impulsul generat în nSA este condus în masa de miocard atrial. El reprezintă jumătate din diferenţa dintre pauza care urmează la întreruperea unei scurte perioade de stimulare (pacing) şi lungimea ciclului sinusal.
EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A NODULUI SINUSAL PRIN STUDII ELECTROFIZIOLOGICE
Atunci când la un pacient cu suspiciune de disfuncţie de nod sinusal monitorizarea Holter nu este evocatoare, există indicaţia pentru studiu electrofiziologic. Dacă pacientul este asimptomatic sau dacă înregistrările EKG sunt suficiente pentru diagnostic, testarea electrofiziologică nu este necesară pentru că nu aduce informaţii suplimentare cu privire la tratament.
Deoarece disfuncţia de nod sinusal este frecvent asociată cu tulburări de conducere intraventriculară, la pacienţii la care se suspectează anomalii complexe ale ţesutului excitoconductor se va practica un studiu electrofiziologic complet (inclusiv înregistrări la nivelul fasciculului His).
TRATAMENT
> cardiostimulare permanentă prin pacemaker (pacienţi simptomatici, pacienţi cu sindrom de sinus carotidian hipersensibil – forma cardioinhibitorie).
Comments