Infertilitatea reprezint? incapacitatea conceperii unei sarcini dup? o perioad? de 1 an de rela?ii sexuale regulate f?r? contracep?ie.

Ea poate fi primară (dacă femeia nu a fost rămas niciodată gravidă) sau secundară (dacă femeia a avut cel puțin o sarcină). Cauzele infertilității pot fi legate de femeie, bărbat sau ambii parteneri: factorul feminin este responsabil de infertilitatea de cuplu în circa 50% cazuri, având în spate tulburări de ovulație, anomalii ale tractului genital, condiții cervicale nefavorabile supraviețuirii spermatozioizilor sau condiții uterine nefavorabile ovoimplantației; în 40% cazuri infertilitatea este de cauză masculină iar în restul de 10% cauzele sunt mixte. Investigarea infertilității începe cu factorul masculin, testele pentru bărbat fiind rapide și neinvazive. Tratamentele pentru infertilitate (exclusiv tehnici de reproducere umană asistată) rezolvă vcirca 50-60% din totalul cazurilor de imposibilitate a concepției.

Factorul ovulator

Disfuncția ovulatorie este responsabilă de 25% din totalul cazurilor de infertilitate de cuplu.

Cu fiecare ciclu menstrual lunar, femeia “consumă” din rezerva de ovule

Fiecare femeie se naște cu un număr predefinit de foliculi ovarieni, care dispar treptat pe măsura înaintării în vârstă. Începând de la pubertate, la începutul fiecărui ciclul menstrual, se recrutează circa 1000 foliculi dintre care doar 5-25 încep să se dezvolte (matureze) și doar unul va fi selectat pentru ovulație. Acesta se numește folicul dominant și va fi cel care va expluza ovulul la ovulație, în ziua 14 a ciclului menstrual (la femeile cu un ciclu menstrual regulat de 28 zile). Dacă nu se produce fecundarea ovulului, în luna următoare se vor recruta alți 1000 foliculi dintre care doar unul se va matura în folicul de Graaf. Femeia se naște cu circa 2 milioane de foliculi, la pubertate rămâne cu 300.000-400.000, iar la 20 ani cu 200.000. Dintre aceștia, doar 300-450 vor deveni foliculi dominanți pe durata vieții reproductive și vor expluza ovule la mijlocul fiecărui ciclu menstrual (numărul de ovulații fiind calculat la o perioadă fertilă de 30 ani cu 12 ovulații/an); restul de pierd odată cu fiecare ciclu menstrual.  Atunci când nu mai există niciun folicul rămas în ovarele femeii, se instalează menopauza. Foliculii nu sunt “folosiți” la o rată uniformă pe durata perioadei reproductive, existând anumite perioade în care “consumul” este mai mare – unele studii au arătat că declinul numărului de foliculi este mai pronunțat cu circa 10 ani înainte de menopauză, altele că pierderea este mai accelerată în prima tinerețe, când fertilitatea este maximă (femeile pierd 88% dintre ovule până la vârsta de 30 ani și 97% până la vârsta de 40 ani).

Șansa de a rămâne gravidă este strâns corelată cu vârsta femeii, astfel că fertilitatea este maximă la 20-24 ani și scade dramatic la 44-59 ani. Pe lângă depleția rezervei de foliculi, fertilitatea scade odată cu înaintarea în vârstă și datorită “îmbătrânirii” ovocitelor” (cele rămase la vârsta de 40 ani au avut o expunere îndelungată la factorii  de mediu nocivi, comparativ cu cele de la vârsta de 15 ani).

Cauze de disfuncție ovulatorie

• anovulație cronică cu hiperandrogenism (cum se întâlnește în ovarele polichistice, la care există dificultăți în obținerea sarcinii)
• hiperprolactinemie (adenom hipofizar – prolactinom, hipotiroidism, sindromul ovarelor polichistice, zona zoster, sau secundară unor medicamente)
• insuficiență hipotalamo-hipofizară (hipogonadism hipogonadotrop)
• insuficiență ovariană, rezistență ovariană
• tumori ovariene
• disgenezie gonadală (cum este cazul sindromului Turner)
• tulburări metabolice sau endocrine: afecțiuni tiroidiene, hepatice sau renale, diabet zaharat, rezistență la insulină, sindrom metabolic, hiperandrogenism (ovarian sau suprarenalian)

Investigarea factorului ovulator

• obținerea anamnestică a datelor privind vârsta primei menstruații (menarhă), regularitatea și durata ciclului menstrual, durata și abundența menstruației, folosirea de metode contraceptive, antecendente ginecologice. Se poate astfel depista oligomeoreea (menstruație la interval mai mare de 36 zile), polimenoree (menstruație la interval mai mic de 21 zile), no-mood-problems.com primară (femeia nu a avut niciodată menstruație) sau secundară (absența menstruației timp de 6 luni)
• chestionarea femeii privitor la administrarea unor medicamente care pot interfera cu ovulația (medicație hormonală estroprogestativă, antidepresive triciclice, cimetidină, metoclopramid, metildopa, neuroleptice sedative)
• examen clinic și ginecologic pentru depistarea stigmatelor de hiperandrogenism – virilizare (acnee, hirsutism, clitoromegalie), hiperprolactinemie (galactoree), hipertiroidism sau hipotiroidism, alte endocrinopatii
• aprecierea rezervei foliculare ovariene – dozarea FSH (hormon foliculo-stimulant) și AMH (hormon anti-mullerian)
• monitorizarea ovulației cu investigarea fazei foliculare și luteale a ciclului menstrual – termometrizare externă/endovaginală, ecografii endovaginale seriate cu monitorizarea diametrului foliculului ovarian (vizibil din ziua 10, crește cu 1-2 mm/zi și atinge 18-24 mm înainte de ovulație), dozarea progesteronului în ziua 21 (care trebuie să crească peste 4 ng/ml) și LH-ului urinar, evaluarea modificărilor mucusului cervical, biopsie endometrială (în ziua 20-22 pentru a aprecia maturarea endometrului). Pot fi identificate situații de ovulație precoce sau tardivă, fază luteală scurtă sau prelungită, anomalii de creștere a foliculului sau sindrom de folicul nerupt luteinizat (LUFS, luteinized unruptured follicle syndrome) sau chiar anovulație.
• profil hormonal – dozare LH, FSH, prolactină, estradiol, progesteron, testosteron, SHBG, hormoni tirodieni, hormoni adrenali (suprarenalieni)

Tratament

În cazul hipogonadismului hipergonadotrop (insuficiență ovariană) stimularea ovulației este inutilă; pentru obținerea sarcinii sunt necesare tehnici de fertilizare in vitro (FIV). Anovulația cronică cu FSH și prolactină normale răspunde favorabil la administrarea inductorilor de ovulație (clomifen citrat 50-150 mg x 5 zile, începând cu din ziua 3, 4 sau 5 a ciclului menstrual, nu mai mult de 6 luni datorită riscului de hiperstimulare ovariană). Pentru inducerea ovulației în caz de insuficiență hipotalamo-hipofizară sau eșec la clomifen se utilizează hCG, hMG sau analogi de Gn-RH. Anovulația din hiperprolactinemie se tratează cu bromocriptină, care normalizează concentrația de prolactină. În cazul unui deficit de fază luteală se încearcă administrare de clomifen, progesteron sau hCG.

Tractul genital feminin

Anomaliile structurale (tumori, malformații, obstrucții) sau funcționale ale tractului genital feminin reprezintă o cauză importantă de eșec al concepției. Endometrioza și factorul tubar sunt cel mai frecvent incriminate în infertilitatea feminină. Iată care sunt principalele cauze pelvi-genitale de infertilitate:

• anomalii ale ductelor Muller cu malformații uterine congenitale (uter septat, uter bicorn, uter didelf, uter unicorn, sindromul Rokitansky  Mayer Kuster Hauser)
• fibrom uterin (anumite forme de fibrom pot îngreuna obținerea unei sarcini)
• trompe uterine impermeabile sau disfuncționale (obstrucție la preluarea ovulului, motilitate diminuată a cililor, stenoze la orificiul de comunicare cu uterul)
• boala inflamatorie pelvină, endometrioză, intervenții chirurgicale în antecedente cu producerea de aderențe și obstrucția trompelor uterine
• polipi endometriali
• adeomioză, hiperplazie endometrială
• sinechii uterine (sindrom Asherman)
• infecții genitale – Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Neisseria gonorhoeae, Trichomonas vaginalis, Garnerella

Investigarea tractului genital feminin

• histerosalpingografie
• histeroscopie
• laparoscopie (cu instilație utero-tubară cu albastru de metilen)
• biopsie endometrială
• culturi din secreții cervico-vaginale

Tratament

Tratamentul este antibiotic și antiinflamator în infecții (salpingită, cervicită) și chirurgical/ laparoscopic/ intervențional pentru septurile uterine, aderențele peritubare, obstrucțiile tubare, fibrom uterin.

Factorul cervical

• gleră cervicală absentă
• mucus cervical nefavorabil – normal este abundent și fluid înaintea ovulației (favorizând pasajul spermatoziozilor), pentru a deveni gros, aderent la 48 ore post-ovulator
• pH cervical acid
• anticorpi anti-spermatozoizi
• stenoza colului uterin (după conizație, cauterizare unor răni pe col, infecții)

Investigarea factorului cervical

• examen cu valve
• examinarea mucusului cervical (consistență scăzută în preajma ovulației și crescută în restul perioadei ciclului menstrual, cristalizare pe lamă cu aspect de „ferigă” în faza foliculară)
• test post-coital (Sims-Huhner) pentru aprecierea condițiilor cervicale, numărului de spermatozoizi activi în mucus, supraviețuirea spermatozoizilor la interacțiunea cu mucusul cervical (testul constă în prelevarea de mucus cervical după un raport sexual și analiza lui la microscop)

Tratamentul în acest caz constă în inseminare artificială, care prespune injectarea spermatozoizilor în uterul femeii.