Sindromul de malabsorb?ie grupeaz? o serie de entit??i patologice caracterizate prin perturbarea absorb?iei substan?elor nutritive în tubul digestiv.

Afecțiunile care duc la malabsorbție pot fi atât congenitale, cât și dobândite, cel mai adesea fiind implicat intestinul subțire, segmentul digestiv unde se realizează absorbția nutrienților. Cele mai frecvente cauze de malabsorbție cronică sunt boala celiacă, urmată de fibroza chistică; malabsorbția tranzitorie este cel mai adesea expresia unei intoleranțe la lactoză cauzată de distrugerea marginii în perie în urma unei enterite (lactaza este enzima situată cel mai superficial la nivelul marginii în perie și necesită refacerea integrală a epitelului pentru a deveni funcțională, pe când glucoamilaza și maltaza sunt cele mai rezistente la leziunile mucosale).

Cauze

• boala celiacă (enteropatia glutenică)
• alergie la proteinele din laptele de vacă sau de soia
• sindrom post-enteritic (de etiologie predominant virală – rotavirus)
• parazitoze intestinale
• infecții enterice bacteriene
• alterarea producției de acizi biliari (boli hepato-biliare), a excreției biliare (colestază) și a circulației entero-hepatice (inflamația sau rezecția ileonului, suprapopulare bacteriană a intestinului subțire)
• limfangiectazie congenitală (boala Milroy)
• enteropatie cu pierdere de proteine
• insuficiență pancreatică exocrină (pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză chistică, sindrom Shwachman-Diamond, sindrom Johnson-Blizzard, sindrom Pearson, sindrom Zollinger-Ellison)
• deficit de enzime (lactază, sucrază, izomaltază, dizaharidaze, enteropeptidaze) sau transportori
• consum crescut de suc de fructe la sugari
• boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulcerativă)
• displazie epitelială intestinală (enteropatia Tufting)
• sprue tropical
• boala Whipple
• tuberculoză intestinală
• malabsorbție asociată HIV
• diareea călătorului
• boli infiltrative (amiloidoză, limfom intestinal, gastroenteropatie eozinofilică)
• enterită de iradiere
• enteropatie ischemică
• sindrom de intestin scurt
• sindrom de ansă oarbă
• boli sistemice cu afectare digestivă: sclerodermie, hipo/hipertiroidism, hipo/hiperparatiroidism, diabet zaharat, boala Addison, sindrom carcinoid, abetalipoproteinemie

Malabsorbția de proteine, glucide sau lipide poate fi cauzată de orice tulburare în procesul de digestie sau transport a principiilor nutriționale elementare din mucoasa intestinală în circulația sistemică. Malabsorbția poate fi selectivă (cum este în deficitul de lactază), parțială (în abetalipoproteinemie) sau totală (în boala celiacă).

Malabsorbția glucidelor (carbohidraților)

Absorbția glucidelor presupune activitatea mai multor enzime – amilază salivară și pancreatică (pentru amidon), glucoamilază (pentru polimerii de glucoză), sucrază (pentru clivarea sucrozei în glucoză și fructoză), lactază (pentru clivarea lactozei în glucoză și galactoză), maltază (pentru degradarea maltazei la glucoză) și alte oligozaharidaze (dizaharidaze). Absorbția monozaharidelor (glucoză, galactoză, fructoză) se face la nivelul marginii în perie a enterocitelor, prin intermediul unor molecule transportoare (carrier). Glucoza și galactoza se absorb prin transport activ secundar împreună cu o moleculă de sodiu prin transportorul SGLT-1 (furnizorul de energie fiind Na/K ATP-aza). Fructoza se absoarbe prin difuzie facilitată, în sensul gradientului de concentrație transluminal.

Malabsorbția glucidelor poate apărea în cazul unor boli congenitale (fibroză chistică sau sindrom Shwachman-Diamond, deficit de amilază, lactază, sucrază, isomaltază, trehalază, malabsorbție glucoză-galactoză, hipolactazie a adulților) sau dobândite (intoleranță la lactoză secundară unei leziuni a mucoasei intestinale – după o enterită virală, sau atrofiei mucoasei – boala celiacă).

Malabsorbția proteinelor

Proteinele sunt prelucrate inițial la nivelul stomacului, unde pepsinogenul – activat la pepsină la un pH sub 4 – le hidrolizează în peptide cu greutate moleculară mare. În duoden, sub acțiunea proteazelor din sucul pancreatic (tripsină – rezultată din activarea tripsinogenului sub acțiunea enterokinazei enterice, chimotripsină) acestea sunt clivate la oligopeptide (70%) și aminoacizi liberi (30%). Peptidazele din marginea în perie a enterocitelor hidrolizează în continuare oligopeptidele până la aminoacizi, care sunt ulterior absorbiți printr-un sistem de co-transport cu un ion de Na; peptidele de 2-3 rezidurii de aminoacizi rămase nehidrolizate sunt preluate de enterocite.

Malabsorbția proteinelor poate apărea în contextul unor boli congenitale (fibroza chistică, sindromul Shwachman-Diamond, deficit de enteroinază) sau boli dobândite cu tulburări nespecifice de absorbție (boala celiacă, enterită virală, enteropatie prin sensibilizare la proteinele din lapte).

Malabsorbția lipidelor

Prima hidroliză parțială a trigliceridelor are loc sub acțiunea lipazei linguale, enzimă activă la persoanele cu pH gastric scăzut și la prematuri. Principala etapă de procesare a grăsimilor are loc în lumenul duodenojejunal, unde enzimele pancreatice (lipază, colipază) le clivează până la acizi grași și glicerol. Digestia și absorbția lipidelor presupune și existența sărurilor biliare în lumenul digestiv pentru formarea miceliilor.

Malabsorbția lipidelor poate fi congenitală (fibroză chistică, sindrom Shwachman-Diamond, deficit de lipază sau colipază, deficit de acizi biliari) sau dobândită (afecțiuni hepato-biliare, pancreatită cronică).

Manifestări clinice

Principalele semne și simptome sunt reprezentate de:

• diaree cronică (apărută ca urmare a efectului osmotic exercitat de nutrienții neabsorbți)
• prezența de particule alimentare nedigerate în materiile fecale
• scaune apoase (în malabsorbția de carbohidrați)
• steatoree (scaune moi, păstoase, urât-mirositoare apărute ca urmare a eliminării de materii fecale cu un conținut crescut de lipide neabsorbite – caracteristice pentru infecția cu Giardia, deficitul de enterokinază, disfuncție hepato-bilio-pancreatică, intoleranță la proteine)
• distensie abdominală (balonare), greață, vărsături, crampe, flatulență, borborigme
• iritație cutanată în zona fesieră (datorită scaunelor acide în malabsorbțiile de glucide)
• scaune sanguinolente (în bolile inflamatorii intestinale și intoleranța la proteine)
• inapetență (apetitul nu este însă modificat în boala celiacă și este chiar crescut în fibroza chistică)
• simptome sistemice (slăbiciune, fatigabilitate, scădere ponderală, eșecul creșterii la copii, întârzierea pubertății)
• semne și simptome generate de deficite nutriționale (ataxie și retinită pigmentară în deficitul de vitamine liposolubile la pacienții cu abetalipoproteinemie, osteomalacie și osteoporoză în deficitul de vitamină D, tulburări de coagulare și manifestări hemoragipare – echimoze, peteșii, hemoragii cutaneo-mucoase în deficitul de vitamină K, anemie feriprivă sau megaloblastică în deficitul de fier sau bicatalizatori ai hematopoezei, hiperexcitabilitate neuromusculară în hipocalcemie, glosită și neuropatie periferică datorită deficitului de fier și vitamine B, tulburări vizuale în deficitul de vitamina A)
• malnutriție (topirea maselor musculare, glosită atrofică, hepatosplenomegalie)
• edeme carențiale (în enteropatiile cu deperdiție de proteine)
• deshidratare (letargie, turgor cutanat scăzut, pliu cutanat leneș, tegumente și mucoase uscate, ochi înfundați în orbite, creșterea timpului de reumplere capilară, deprimarea fontanelei anterioare)

Investigații pentru diagnostic

• analiza scaunului – examen coproparazitologic și bacteriologic, colorație Sudan III (pentru depistarea calitatativă a lipidelor), creatoree (prezența de proteine în scaun), prezența substanțelor reducătoare (indicator de malabsorbție glucidică), pH (sub 5.5 sugerează intoleranță la carbohidrați), prezența de acizi biliari, steatoree (peste 6g lipide fecale/zi). Probele de scaun care nu sunt proaspete pot suferi hidroliză bacteriană, pierderea substanțelor reducătoare și scăderea artefactuală a pH-ului.
• sumar de urină – analiza urinii poate releva concentrații crescute ale substanțelor malabsorbite deoarece în multe cazuri transportorul este comun pentru rinichi și intestin; în sindromul de suprapopulare bacteriană s-a constatat o excreție crescută de acid 4-hidroxifenilacetic
• hemogramă cu frotiu de sânge – poate releva anemie (prin deficit de fier, vitamină B12 sau acid folic), neutropenie (în sindromul Shwachman-Diamond), acantocitoză (în abetalipoproteinemie)
• alte teste de sânge – proteinemie scăzută, hipocalcemie, nivel scăzut al vitaminelor liposolubile
• transaminaze(AST/GOT, ALT/GPT), enzime de retenție biliară (fosfataza alcalină, 5’-nucleotidaza, gamma-glutamiltranspeptidaza, leucinaminopeptidaza, glutamat dehidrogenaza) – crescute în afecțiuni hepatobiliare
• markeri serologici pentru boală celiacă (anticorpi anti-gliadină, anti-endomisium, anti-transglutaminază)
• probe inflamatorii (VSH, CRP) crescuți și markeri serologici (ASCA, p ANCA) în bolile inflamatorii intestinale
• testul de toleranță la carbohidrați – se administrează 2 g/kg, maxim 50g carbohidrați, după care se dozează hidrogenul din aerul expirat; dacă este peste 20 ppm se diagnostică malabsorbție glucidică; administrarea de antibiotice cu 2 săptămâni înaintea testului poate duce la rezultate fals-negative.
• testul de absorbție a D-xilozei – testul constă în administrarea unei doze de 5-25g sau 14.5 g/m2 D-xiloză într-o soluție apoasă 10% (xiloza este o pentoză care este absorbită pasiv prin mucoasa jejunală). Testul este pozitiv dacă nivelul seric la 1 oră după ingestie este sub 25 mg/dl (la copiii sub 30 kg) sau dacă excreția urinară la 5 ore este sub 15% (la copiii peste 30 kg). Evacuarea gastrică lentă, suprapopularea bacteriană a intestinului subțire sau accelerarea tranzitului intestinal poate duce la rezultate fals-pozitive.
• LDL-colesterol scăzut, testul 75Se-HCAT pozitiv – în malabsorbția acizilor biliari
• test respirator cu 13C-sucroză
• investigații imagistice intestinale (examinare cu bariu sau capsulă endoscopică a intestinului subțire) sau bilio-pancreatice (ERCP)
• test Schilling – în deficitul de vitamină B12
• biopsie intestinală – standardul de aur pentru diagnosticul bolii celiace; pe lângă diagnostic histologic, fragmentul de biopsie poate fi folosit și pentru diagnostic imunohistochimic
• test terapeutic în enteropatiile prin sensibilizare la gluten/proteine

Tratament

• măsuri igieno-dietetice: eliminarea glutenului sau a altor proteine sensibilizante din alimentație
• repleție hidro-electrolitică
• antibiotice cu spectru larg (metronidazol, rifaximin) în diareea cronică din cadrul sindromului de suprapopulare bacteriană
• colestiramină în diareea secundară malabsorbției de acizi biliari
• suplimente orale cu enzime pancreatice (pancrelipase)
• imunosupresoare în enteropatii autoimune
• tratament chirurgical în sindromul de intestin scurt