Pancreatita acut? este expresia procesului de autodigestie pancreatic?, sovaldi sale ap?rut ca urmare a activ?rii intraglandulare a enzimelor, ?i care provoac? leziuni edemanoase, hemoragice ?i necrotice.
Cauze. Etiologie
Frecvenţa maximă a bolii se înregistrează în intervalul 35-45 ani. Principalele cauze implicate în declanşarea unei pancreatite acute sunt litiaza biliară şi alcoolul. Alcoolul are efect toxic direct asupra ductelor şi acinilor pancreatici, stimulează excesiv secreţia celulelor acinare, are efect spastic asupra sfincterului Oddi şi inhibă secreţia de litostatină (proteină ce intră în compoziţia sucului pancreatic şi care inhibă formarea de cristale de calciu). Litiaza biliară este mai frecvent responsabilă de apariţia unei pancreatite la persoanele de sex feminin, pe când alcoolul este implicat în special la persoanele de sex masculin.
Alţi posibili factori declanşatori ai unei pancreatite sunt: refluxul bilio-pancreatic, infecţii ale căilor biliare, tulburări metabolice (hiperlipidemie, hiperglicemie, hiperparatiroidism, hipercalcemie), obstrucţia ductelor pancreatice (principal – Wirsung sau accesor – Santorini), traumatisme abdominale, infecţii pancreatice şi peripancreatice (microbiene, virale – virusul urlian are tropism pancreatic, parazitare – ascarizi, fungice), leziuni vasculare ischemice (ateromatoză, embolii grăsoase, microtromboze, postoperator, posttraumatic). Administrarea prelungită de steroizi, estrogeni, tetracicline sau agenţi imunosupresori, alături de proceduri invazive (ERCP – colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, puncţie pancreatică, intervenţii chirurgicale la nivelul pancreasului sau pe calea biliară principală) pot fi cauza unei pancreatite acute iatrogene.
Factorii de risc pentru declanşarea suferinţei pancreatice sunt: mesele copioase, bogate în grăsimi, consumul excesiv de băuturi alcoolice, colicile biliare, traumatismele abdominale.
Patogenie
Leziunile caracteristice suferinţei pancreatice apar ca urmare a activării intraglandulare a enzimelor pancreactice, adesea datorită unei obstrucţii ductale care duce la acumularea secreţiei şi la amorsarea cascadei de autoactivare a enzimelor din sucul pancreatic. Sub acţiunea enzimelor activate (tripsină, chimotripsină, carboxipeptidaza, lipaza, amilaza) apar leziuni pancreatice şi peripancreatice: edem, hemoragii, citosteatonecroză. Ulterior pot apare şi supuraţii locale care extind focarele de necroză şi duc la afectarea componentei endocrine a pancreasului, cu hiperglicemie marcată şi hipoinsulinemie. În evoluţie, procesul inflamator capătă răsunet sistemic – declanşându-se SIRS (systemic inflamatory response syndrome – sindromul de răspuns inflamator sistemic).
Criteriile de diagnostic ale SIRS trebuie să includă cel puţin 2 dintre următoarele:
- ritm ventricular peste 90/min
- temperatură peste 38 grade Celsius sau sub 36 grade Celsius
- frecvenţă respiratorie peste 20/min sau presiune arterială a CO2 sub 32 mmHg
- leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3
- prezenţa a peste 10% blaşti în periferie
Sub acţiunea produşilor toxici şi a substanţelor vasoactive care pătrund în torentul sangvin sistemic, apar: ileus paralitic ca urmare a revărsatului enzimatic retroperitoneal, cu retenţie lichidiană în tubul digestiv şi în cavitatea peritoneală, revărsate lichidiene pleuropericardice şi hipovolemie cu hipotensiune (consecinţă atât a substanţelor cu acţiune vasodilatatoare – histamină, serotonină, kinine, cât şi a sechestrării lichidiene în compartimentul interstiţial şi în seroase).
În formele severe se constituie abcese pancreatice, pseudochiste, encefalopatie toxemică, sindrom hepatorenal.
Diagnostic clinic și paraclinic
Simptomatologia are un debut brusc, brutal, fiind dominată de o durere intensă, sfâşietoare, transfixiantă, localizată epigastric, care iradiază „în bară” (hipocondrul drept şi stâng), imobilizează pacientul şi este rezistentă la antialgicele uzuale. Durerea este însoţită de vărsături, care apar precoce şi agravează spolierea hidroelectrolitică a organismului. Datorită ileusului paralitic, tranzitul intestinal pentru materii şi gaze este absent.
În cazul în care pacientul se prezintă doar cu simptomatologie pleurală sau pericardică, prezenţa amilazei şi lipazei pancreatice într-un revărsat din aceste seroase trebuie să ne orienteze către o leziune pancreatică.
La examenul obiectiv se constată febră moderată, abdomen destins de volum cu echimoze cutanate periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Gray Turner) în formele de pancreatită hemoragică şi uneori icter (în cazul pancreatitelor biliare sau în cazul în care apare insuficienţă hepatocelulară). Pacientul este suferind, agitat, are un facies tras, cu ochii înfundaţi în orbite, transpiraţii reci, puls filiform şi hipotensiune. La palpare se constată sensibilitate în abdomenul superior, uneori apărare musculară şi chiar contractură. Percuţia decelează hipersonoritate ca urmare a distensiei intestinale prin ileus paralitic. Auscultator, zgomotele hidroaerice sunt absente.
Paraclinic, se constată creşterea amilazemiei (începând primele 4-12 ore, se normalizează după 4-6 zile, având semnificaţia fie a unei remisiuni, fie a unei distrucţii masive de parenchim pancreatic secretor; dacă valorile crescute persistă pacientul trebuie investigat pentru prezenţa unui pseudochist sau abces pancreatic), amilazuriei (care persistă până la 10-14 zile) şi lipazei serice (persistă până la 2 săptămâni, fiind utilă în diagnosticul retrospectiv al unei pancreatite). Se poate de asemenea constata un sindrom inflamator biologic (leucocitoză, VSH, sindrom inflamator biologic) şi anemie (în cazul unei pancreatite hemoragice). Hiperglicemia poate semnifica atât un moment funcţional în deubutul bolii, cât şi distrucţia celulelor endocrine Langerhans. În cazul pancreatitelor de origine biliară, se pot observa şi creşteri ale enzimelor de retenţie biliară (fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, glutamat dehidrogenaza, GGT) şi ale bilirubinei serice.
Imagistic, radiografia abdominală simplă poate evidenţia calculi radioopaci în calea biliară sau nivele hidroaerice (ileus paralitic). Radiografia toracică poate arata un revărsat lichidian pleural sau pericardic şi zone de atelectazie. Ecografia poate decela modificările morfologice pancreatice şi eventuala prezenţă a calculilor radiotransparenţi. CT pune un diagnostic de mare acurateţe. ERCP este folosită în special în cazul în care se tentează şi un tratament endoscopic (al unui calcul inclavat în papila Vater, spre exemplu).
Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de abdomen acut (ulcer perforat, ocluzie intestinală, infarctul de mezenter, volvulusul intestinal, sarcina extrauterină ruptă, peritonita, anevrism disecant al aortei), apendicită acută.
Complicații
- pancreatice: abcese pancreatice, pseudochisturi pancreatice, hematocel pancreatic, sechestru pancreatic, fistule pancreatice
- extrapancreatice: abcese subfrenice, abcese parietocolice, fistule digestive, hemoragii digestive, revărsate enzimatice pleurale, peritoneale, pericardice, insuficienţă respiratorie/hepatică/renală, ischemie miocardică.
Tratament
1. profilactic: combatarea obezităţii, renunţarea la alcool, evitarea prânzurilor copioase, tratamemntul infecţiilor căilor biliare, al litiazei biliare, al dezechilibrelor metabolice şi al infecţiilor cu germeni cu tropism pancreatic (BK, leptospire, virus urlian, virusuri coxackie, EBV, Aspergillus).
2. curativ
- medical: analgezice (xilină, procaină; nu derivaţi morfinici deoarece au efect spastic asupra sfincterului Oddi), reechilibrare hidroelectrolitică (ser fiziologic, glucoză 5% - administrate pe cateter venos central, sub controlul diurezei, al TA şi al PVC), reducerea secreţiei prancreatice (parasimpatolitice – atropină, IPP sau blocanţi H2, refrigerare gastrică, aspiraţie continuă prin sondă nazogastrică, substituirea alimentaţiei orale cu nutriţie parenterală, agenţi antienzimatici – aprotininum: Trasylol, Gordox), protecţie antibiotică (cefalosporină, aminoglicozid, metronidazol). Concomitent se va institui şi tratamentul complicaţiilor viscerale asociate (insuficienţa respiratorie, hepatică, renală, miocardică).
- chirurgical: se practică în caz de complicaţii pancreatice (necroze extinse, abcese sau chisturi pancreatice) sau extrapancreatice (fistule digestive, perforaţii de tub digestiv, hemoragii digestive).