Insola?ia reprezint? o serie de simptome ap?rute la scurt timp de la expunerea prelungit? la temperaturi crescute. Insolaţia este afecţiune acută cu risc potenţial fatal, în care organismul îşi pierde proprietăţile de termoreglare, datorită expunerii prelungite la temperaturi mari, dar şi în cazul activităţilor fizice foarte intense. Corpul îşi pierde capacitatea de termoliză, necesară pentru scăderea temperaturii corporale. Aceasta creşte foarte mult şi duce la afectarea organelor vitale. Insolaţia poate fi precedată de exerciţii fizice foarte solicitante, când pierderea de fluide şi electroliţi prin transpiraţie duce la o stare de slăbiciune marcată.
În funcţie de contextul în care apare, insolaţie este de 2 feluri: clasică (ce apare în cazul expunerii la temperaturi mari) şi de efort (apare la indivizii tineri care fac sporturi solicitante, cu istoric de sincopă apărută în timpul exerciţiilor). În cazul celei de-a doua categorii, procesul de transpiraţie este neafectat, după încetarea efortului temperatura corporală revenind la normal.
Diferenţa dintre hipertermie şi febră
Febra apare când temperatura corpului este setată la o valoare mai mare faţă de normal, de către regiunea preoptică de la nivelul hipotalamusului anterior. Ca răspuns la infecţiile bacteriene sau virale, pragul normal al temepraturii corporale va creşte pentru a favoriza acţiunea sistemului imun. În contrast, hipertermia apare când temperatura corporală creşte peste nivelul considerată normal, fără intervenţia centrului de control hipotalamic.
Cum apare insolaţia
În mediile foarte calde, corpul face faţă temperaturii crescute prin stimularea vasodilataţiei cutanate, transpiraţiei şi expirului de aer cald. Pierderea temperaturii pe cale cutanată se face prin conducţie şi convecţie. Aceste mecanisme de reglare fac faţă pentru o perioadă, dar pe măsură ce timpul trece, ele ajung să fie depăşite. Când temperatura corporală depăşeşte valoarea normală, centrul termoreglării de la nivel hipotalamic funcţionează ca un termostat şi trimite semnale de creştere a fluxului sangvin şi vasodilataţiei, în special la nivelul vaselor de la nivel cutanat. În afara vasodilataţiei cutanate, peirderea căldurii se realizează şi prin transpiraţie. Dacă temperatura aerului dintr-un anumit mediu este foarte ridicată, mecanismele de reglare nu mai fac faţă. La fel se întâmplă şi în cazul exerciţiilor fizice intense, când prin pierderea de lichide şi electroliţi, scade volumul sangvin şi creşte temperatura corpului. Dacă organismul continuă să genereze căldură cu o viteză mai mare decât o poate elimina, temperatura corporală centrală poate ajunge la nivele crescute ce pot fi periculoase. Creşterea temperaturii corporale mult peste valoarea normală duce la denaturarea proteinelor, destabilizează membranele celulare cu apariţia colapsului cardiovascular, insuficienţă multiplă de organ şi în final deces.
Insolaţia apare după expunerea la temperaturi mari: lucrul în medii foarte calde sau foarte umede sau efectuarea de exerciţii fizice solicitante, mai ales în perioada verii. Purtarea de îmbrăcăminte foarte groasă, ingestia crescută de alimente sau de alcool sunt factori favorizanţi. Cauza principală a apariţiei simptomelor este pierderea sodiului şi clorului, mai importantă decât pierderea apei.
Predispoziţia la insolaţie
Toate persoanele expuse la temperaturi ridicate prezintă un risc de a dezvolta insolaţie, dar următoarele categorii au un risc crescut şi necesită precauţii speciale de evitare a locurilor foarte calde, puţin ventilate: copiii, bătrânii, persoanele neobişnuite cu activităţi fizice, persoanele expuse la soare pe o perioadă mare de timp, dar şi persoanele care suferă de afecţiuni cronice (ateroscleroză, insuficienţă cardiacă congestivă, diabet zaharat, etilism cronic, epilepsie, afecţiuni cutanate cum sunt displazia ectodermală, absenţa congenitală a glandelor sudoripare, sclerodermia severă), care sunt sub tratament cu medicamente ce interferă cu valoarea temperaturii corporale (antidepresive, antipsihotice, antihistamince, beta-blocante, calciu-blocante, diuretice, antiparkinsoniene), care prezintă afecţiuni asociate cu creşterea metabolismului bazal (infecţii, sepsis, dependenţă de droguri stimulante – cocaină sau amfetamine, hipertiroidie, sindrom de întrerupere) şi cei implicaţi în activităţi sportive solicitante. Neurolepticele pot cauza sindromul neuroleptic malign (SNM). SNM este o reacţie idiosincrazică caracterizată prin hipertermie, status mental alterat, rigiditate musculară, instabilitate autonomă. Unele medicamente cum sunt anestezicele inhalatorii şi succinilcolina pot produce hipertermie malignă. În contrast cu insolaţia, hipertermia malignă este indusă de o scădere a abilităţii reticulului sarcoplasmic de a reţine calciu, cu apariţia rigidităţii musculare.
Manifestări
- temperatură corporală crescută (peste 400 C sau mai mare)
- piele caldă, uscată, palidă ce devine cianotică
- anhidroză
- hiperventilaţie, tahipnee
- cefalee
- semne de afectare neurologică: vorbire incoerentă, dezorientare, confuzie, comportament agresiv, agitaţie, disfuncţie cerebeloasă (ataxie), opistotonus, halucinaţii, letargie, stupor, leşin ce evoluează până la stare de inconştienţă şi comă; coma poate fi cauzată de tulburări electrolitice, hipoglicemie, encefalopatie hepatică, encefalopatie uremică, hemoragie intracerebrală consecutivă tulburărilor de coagulare
- crampe musculare, convulsii
- puls slab, rapid
- pupile dilatate, fixe, nistagmus
- greaţă, vomă
- tensiune arterială normală; unii pacienţi prezintă hipotensiune, consecutivă vasodilataţiei periferice şi deshidratării
- insuficienţă renală acută cauzată de hipovolemie, debit cardiac scăzut, mioglobinurie
Diagnosticul de laborator
Se face pe baza următoarelor teste paraclinice:
- determinarea gazelor arteriale relevă alcaloză respiratorie şi acidoză metabolică
- acidoză lactică – factor de prognostic prost
- hipoglicemie, la pacienţii cu insuficienţă hepatică fulminantă
- ionograma: hiper- sau hiponatremie, hipo- sau hiperkalemie, hipo- sau hiperfosfatemie, hipocalcemie, hipomagnezemie
- teste de funcţionalitate hepatică: transaminaze crescute,
- teste de funcţionalitate musculară: CK (creatin-kinaza), LDH (lactat-dehidrogenaza), aldolaza, mioglobina
- hemoleucograma
- teste de funcţionalitate renală: valori crescute ale acidului uric, BUN şi creatininei serice
- sumar de urină: proteinurie
- analiza LCR: pleiocitoză nespecifică, proteine peste 150 mg/dl
- EKG: tahicardie sinusală (130-140 bătăi/min), modificări ischemice de ST şi T, tulburări de conducere
Diagnosticul diferenţial se face cu: delirium tremens, cetaoacidoză diabetică, encefalopatie hepatică sau uremică din alte afecţiuni, hipertirodism, meningită, sindrom neuroleptic malign, tetanos, intoxicaţie cu cocaină sau salicilaţi.
Măsuri de combatere
În cazul apariţiei insolaţiei, se va cere imediat ajutorul medical specializat. Până la sosirea acestuia se va acorda primul ajutor. Managementul acestei afecţiuni va consta în scăderea temperaturii corporale şi reechilibrarea hidroelectrolitică. La spital, pacienţilor li se monitorizează permanent temperatura corporală pentru evitarea apariţiei hipotermiei. De asemenea, observarea atentă pentru dezechilibrele hidro-electrolitice şi complicaţiilor, cum este insuficienţa renală, este necesară pe o perioadă de câteva săptămâni de la episodul de insolaţie. Modificările valorilor temperaturii corporale sunt frecvente pe durata primelor săptămâni. Scopul tratamentului este reducerea temperaturii cu cel puţin 0,20C/min până la valoarea de 390C. Scăderea temperaturii corporale se poate face prin mai multe metode:
- imersia în apă rece – reduce temperatura corporală la 390C în 20-40 de minute. Metoda are şi dezavantaje: poate fi neplăcută pentru pacientul conştient, vasconstricţia cutanată poate limita pierderea căldurii prin conducţie, imposibilitatea monitorizării şi resucitării pacientului.
- răcirea evaporativă: pacientul e dezbrăcat şi pe întreg corpul se pulverizează intermitent apă caldă, în timp ce un ventilator ajută la eliminarea căldurii, prin evaporare.
- administrarea de antipiretice: paracetamol, aspirină, alte AINS (antiinflamatoare nestroidiene) – efect slab, pot produce complicaţii
În cazul în care simptomele sunt minore (crampe musculare şi letargie), persoana poate fi tratată şi acasă. Aceasta va fi adusă într-o cameră răcoroasă, i se vor scoate hainele şi va fi spălată şi ştearsă în permanenţă cu un burete îmbibat în apă rece. Se pot aplica comprese reci şi pungi de gheaţă, care trebuie schimbate periodic. Într-un litru de apă se va dizola o linguriţă de sare şi i se va da să bea pe parcursul unei ore. Crampele musculare pot fi înlăturate prin masaj. Pentru reabilitare totală, se recomandă 24 de ore de odihnă continuă.
Dacă persoana este în vârstă, va trebui dusă la spital pentru a i se acorda ajutor medical specializat. În tratarea insolaţiei, benzodiazepinele joacă un rol important în sedarea pacienţilor, controlul convulsiilor şi al frisoanelor. Dacă barbituricele nu sunt eficiente în controlul convulsiilor, se pot înlocui cu barbiturice (fenobarbital). La pacienţii hipodinamici, se recomandă administrarea de dobutamină. Tratamentul rabdomiolizei constă în administrarea intravenoasă de cantităţi mari de lichide şi manitol şi alcalinizarea urinii. Suportul metabolic medicamenos constă în administrarea de dextroză şi bicarbonat sodiu.
Complicaţii
În faza iniţială a terapiei, la pacienţii la care scăderea temperaturii nu se face adecvat, se poate suspecta apariţia blocajului muscular cu paralizie musculară. În cazul acestor pacienţi, se va evita administrarea de agenţi depolarizanţi (cum este succinilcolina) sau anestezice inhalatorii, deoarece sunt asociate cu risc de hipertermie malignă.
Insolaţia evoluează frecvent cu afectare hepatică severă, dar reversibilă, manifestată prin creşteri ale valorilor transaminazelor, hipoglicemie, tulburări de coagulare, edem cerebral, rar deces. Prelungirea timpilor de coagulare este un semnal al dezvoltării CID (coagulare intravasculară diseminată), care are un prognostic prost şi poate evolua cu ARDS (sindrom de detresă respiratorie acută). Tratamentul insuficienţei hepatice constă în administrarea de soluţii de dextroză, pentru corecţia hipoglicemiei. În cazul CID, se administrează factori ai coagulării, plasmă îngheţată, trombocite, dar şi sânge integral.
Insuficienţa renală acută poate apărea datorită injuriei termice directe a rinichiului, mioglobinuriei (consecutivă rabdomiolizei), hipotensiunii şi şocului. Tratamentul insuficienţei renale acute constă în administrare de fluide intravenoase, diuretice şi corecţia dezechilibrelor electrolitice.
La pacienţii care prezintă sindrom de compartiment, se va pracatica fasciotomie chirurgicală, în special în cazurile în care presiunea musculară depăşeşte 50 mm Hg.
Sfaturi pentru prevenirea insolaţiei
Insolaţia este o afecţiune ce poate fi prevenită, iar educaţia este singura modalitate de a o preveni. Cunoaşterea factorilor de risc şi modificarea comportamentelor stau la baza evitării acestei episoadelor de insolaţie.
Insolaţia poate fi prevenită prin consumul de lichide în cantităţi mari, evitarea expunerii la soare în zilele caniculare, acomodarea treptată cu sezonul cald sau cu un nou climat, purtarea de pălării sau şepci, haine din bumbac, în culori deschise. Bumbacul favorizează evaporarea transpiraţiei şi pierderea căldurii. În încăperile calde, se vor deschide des ferestrele pentru favorizarea circulaţiei aerului. Se vor consuma alimente uşoare şi se va limita ingestia de alcool, care favorizează pierderea de lichide, prin vasodilataţia produsă. Se va evita efectuarea exerciţiilor fizice în medii calde şi umede şi se va încerca programarea acestora în timpul dimineţii sau serii. Dacă pe durata exerciţiilor fizice intense sau expunerii prelungite la soare, se observă apariţia simptomelor insolaţiei, se va întrerupe exerciţiul sau se va părăsi mediul cald – vezi Primul ajutor în caz de insolaţie.
În cazul lucrului la câmp, dacă nu există surse de apă în apropiere, se vor aduce de acasă câteva sticle cu apă.
Prognostic
Insolaţia nu prezintă risc fatal, decât în cazul în care este ignorată. Odată ce mecanismul de termoreglare eşuează, temperatura corporală creşte foarte mult peste valoarea normalăşi poate evolua cu deces în mai puţin de 30 de minute. Unele persoane decedează la câteva săptămâni de la episodul acut, ca urmare a complicaţiilor renale, hepatice sau cardiace. Indicatorii de prognostic prost sunt: temperatură corporală iniţială mai mare de 410 care persistă în ciuda mijloacelor folosite pentru scăderea acesteia, comă cu durată mai mare de 2 ore, edem pulmonar sever, hipotensiune cu durată mare, insuficienţă renală acută şi hiperpotasemie, valori ale transaminazelor mai mari de 1000 UI/l pe durata primelor 24 de ore de la eveniment.