Legioneloza este o boal? infec?ioas? cauzat? de o bacterie numit? Legionella.
Numele bacteriei a fost stabilit în anul 1977, când un număr mare de persoane care au mers la convenţia de la Philadelphia a Legiunii Americane, au fost victimele unei epidemii de penumonie, cauzate de Legionella. În fiecare an, în Statele Unite sunt spitalizate între 8000 şi 18000 de cazuri de legioneloză. Cu toate acestea, un număr mare de cazuri sunt nediagnosticate sau neraportate, astfel că numărul real este mult mai mare. Majoritatea cazurilor apar în perioada vară-începutul toamnei, dar boala poate apărea pe tot parcursul anului.
Cauze şi mod de transmitere
Legionella pneumophilla este un bacil Gram negativ aerob, pleomorf, mobil. Deşi s-au identificat mai multe specii ce aparţin genului Legionella, L. pneumophila rămâne cauza cea mai frecventă a legionelozei la om, cauzând un procent semnfiicativ de penumonii dobândite în comunitate sau nozocomiale la adulţi, dar şi la copii. După L. pneumophilla, cele mai frecvente specii implicate în legioneloza de la om sunt Legionella micdadei şi Legionella dumoffii. Creşterea bacteriei pe medii de cultură depinde de prezenţa L-cisteinei şi fierului. Legionella poate fi izolată din habitatul acvatic natural (lacuri şi ape curgătoare) sau artificial (furnale, aparate de aer condiţionat, sisteme de distribuţie a apei potabile). Legionella supravieţuieşte intracelular ca parazit al protozoarelor libere şi în biofilmele din sistemele de aprovizionare a apei. Temperatura optimă de înmulţire a bacteriei este cuprinsă între 30 şi 500C. Sub 200C, bacteria este în stare dormantă, fiind distrusă de temperaturi ridicate (peste 600C).
Trasmiterea se face prin aerosoli sau prin aspirarea apei contaminate. O formă de transmitere este cea prin infectarea soluţiilor de continuitate tegumentare după contactul cu apa contaminată. Următoarele sisteme sunt asociate cu transmiterea bacteriei: furnale, aparate de aer condiţionat, umidificatoare de aer, echipamentul folosit în respiraţia asistată, jacuzzi din centrele spa, condensatoare evaporative, sisteme de distribuţie a apei potabile.
Transmiterea de la o persoană la alta nu a fost raportată. O persoană diagnosticată cu legioneloză nu reprezintă o ameninţare pentru cei care împart cu ea acelaşi birou de lucru sau alte spaţii comune.
Majoritatea infecţiilor intraspitaliceşti şi epidemiile din spitale au fost asociate cu apa caldă contaminată. Au fost descrise numeroase cazuri de endocardită nozocomială cu Legionella. Sursa a fost reprezentată de apa de băut din spital. Legionella afectează cordul în două moduri: prezenţa bacteremiei din pneumonia nozocomială şi diseminarea după consumul de apă contaminată post-intervenţii chirugicale cardiace.
Persoanele la risc de dezvolta infecţia în comunitate sunt vârstnicii, fumătorii, alcoolicii şi cele cu afecţiuni pulmonare cronice (emfizem, bronhopneumopatie cronică obstructivă). Factorii de risc pentru penumonia nozocomială sunt: intervenţiile chirurgicale recente, intubaţia orotraheală, ventilaţia mecanică, intubarea nazogastrică. La mare risc sunt şi persoanele imunodeprimate (persoanele cu cancere, diabet, insuficienţă renală în stadiu terminal) şi cele sub tratamente doxycycline-info.net (terapie post-transplant, chimioterapie). Indivizii cu deficite ale imunităţii mediate celular sunt la risc de infecţie.
Patogenie
Cilii şi mucusul din tractul respirator pot elimina bacteria. Orice afecţiune în care clearance-ul mucociliar este compromis creşte riscul de infecţie. Virulenţa variază de la o tulpină la alta de Legionella pneumophila, în funcţie de caracterul de virulenţă (pili ce favorizează aderenţa de epiteliul tractului respirator).
Bacteriile care ajung în alveole sunt fagocitate de către macrofagele alveolare, dar nu sunt distruse. Macrofagele devin un mediu propice pentru creşterea bacteriei, care se multiplică intracelular până când membrana celulară se rupe. Bacteriile eliberate infectează alte macrofage şi continuă procesul de multiplicare. Primul mecanism de apărare al gazdei îl reprezintă imunitatea celulară. Activarea macrofagelor duce la secreţia de citokine care stimulează activitatea antimicrobiană împotriva microorganismului. Al doilea mecanism de apărare al gazdei este reprezentat de imunitatea umorală. Odată apărută infecţia, Legionella produce o pneumonie acută fibrinopurulentă cu alveolită şi bronşiolită. În afara aparatului respirator, Legionella poate afecta ganglionii limfatici, sistemul nervos, rinichii, ficatul, splina, măduva osoasă şi cordul.
Semne şi simptome
Legioneloza este termenul folosit pentru denumirea a două sindroame clinice diferite, cauzate de aceeaşi bacterie: boala legionarilor, care se manifestă ca pneumonie severă asociată cu manifestări multisistemice şi febra Pontiac, o afecţiune acută febrilă, autolimitată.
Penumonia este manifestarea clinică predominentă a bolii legionarilor. Boala legionarilor se manifestă cu simptomele oricărei forme de penumonie, fiind dificil de diagnosticat de la debut. Perioada de incubaţie a bolii este cuprinsă între 2 şi 16 zile. Semne bolii sunt nespecifice şi includ: febră înaltă, frison, tuse, dureri musculare, cefalee, senzaţie de oboseală. Simptomele respiratorii pot să nu fie prezente la debut, dar apar pe măsură ce boala progresează. Majoritatea pacienţilor dezvoltă tuse, iniţial uscată care devine productivă cu spută purulentă şi rar hemoptizie, şi dureri toracice. Simptomele neurologice şi gastrointestinale predomină: cefalee, letargie, confuzie, ataxie cerebeloasă, agitaţie, stupor; diaree apoasă nesangvinolentă, greaţă, vărsături, crampe abdominale. La nou-născuţi, boala legionarilor se poate manfesta ca septicemie şi/sau pneumonie, cu evoluţie fulminată, diagnosticată frecvent la autopsie.
O formă mai uşoară a infecţiei cu Legionella este febra Pontiac, ce apare după o perioadă de incubaţie de 1-2 zile. Simptomele debutează brusc şi durează aproximativ 2-5 zile, fiind reprezentate de febră, cefalee, mialgii, tuse, în lipsa afectării pulmonare.
Legioneloza extrapulmonară este rară. Cea mai frecventă localizare extrapulmonară la adulţi este cordul. La copii, localizările extrapulmonare includ: ficatul, splina, sistemul nervos şi ganglionii limfatici.
Diagnostic
Situaţiile clinice care sugerează infecţia cu Legionella: coloraţia Gram a produselor patologice din tractul respirator care evidenţiază multe PMN cu câteva microorganisme sau fără microorganisme, hiponatremie, penumonie cu manifestări extrapulmonare (diaree, confuzie, simptome neurologice), lipsa de răspuns la administrarea de betalactamine sau aminoglicozide (sau la ambele).
Radiografia pulmonară este necesară pentru observarea zonei de condensare, care apare însă şi în alte forme de pneumonie, fiind nespecifică. Deşi uneori radiografia iniţială poate fi normală, observarea progresiei bolii pe radiografii seriate arată evoluţia de la zone mici de condensare sau aspect nodular la infiltrate multilobare, aproape omogene. Afectarea unilaterală este mai frecventă decât cea bilaterală. Chiar în prezenţa antibioterapiei eficiente, aspectele radiologice progresează, fiind necesare uneori câteva luni până la rezoluţia completă a acestora.
Pentru evidenţierea bacteriei se pot face coloraţie Gram şi culturi din produsele patologice recloltate de la pacientul bolnav: spută, secreţii recoltate prin bronhoscopie şi lavaj, probe de ţesuturi, sânge, urină, LCR, lichid pleural, lichid peritoneal, lichid pericardic. Coloraţia Gram evidenţiază bacili Gram negativi mici, pleomorfi, care se colorează slab sau doar un număr mare de PMN. Cultura, considerată criteriul standard de diagnostic, necesită folosirea de medii speciale (agar BCYE – buffered charcoal yeast extract cu L-cisteină şi fier). Deoarece coinfecţia cu alţi patogeni apare frecvent, izolarea altor microorganisme nu exclude posibilitatea unei infecţii concomitente cu Legionella.
Imunofluorescenţa directă (DFA – direct fluorescent antibody) pentru speciile de Legionella reprezintă un test rapid ce poate fi efectuat pe probe din tractul respirator şi neceistă doar 2-4 ore pentru diagnostic. DFA ce foloseşte anticopri monoclonali are o specificitate înaltă. Sensibilitatea testului este mică, deci un test negativ nu exclude o eventuală infecţie cu Legionella.
Detectarea antigenului urinar este un test rapid, relativ ieftin şi practic, folosit pentru identificarea antigenului de Legionella pneumophila excretat în urină, dar şi în lichidul pleural. Dezavantajul acestui test reprezintă posibilitatea acestuia de a detecta doar serogrupul 1 de L. pneumophila. Acest serogrup este implicat în majoritatea cazurilor de boala legionarilor, aşadar testul are o indicaţie specifică pentru diagnosticul acesteia, când este suspectată. Rezultatul testului poate rămâne pozitiv timp de săptămâni, chiar în cazul iniţierii unei terapii antibiotice adecvate.
Testele serologice pentru detectarea anticorpilor anti-Legionella nu sunt utile pentru practica medicală curentă, dar sunt importante în studiile epidemiologice. Confirmarea infecţiei necesită o creştere de 4 ori a titrului de anticorpi în două evaluări pereche (perioada acută - convalescenţă) la interval de 4-8 săptămâni prin imunofluorescenţă indirectă. Un singru titru crescut nu confirmă diagnosticul de legioneloză, deoarece poate fi descoperit şi la indivizi sănătoşi.
Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) poate fi folosită pentru detecţia ADN-ului specific pentru Legionell în probe de urină, lavaj bronhoalveolar şi ser. Cu toate că există pe piaţă, testul nu este folosit pe scară largă, datorită existenţei altor metode de diagnostic mai ieftine.
Tratament
Boala legionarilor este o afecţiune severă, ce poate evolua cu deces în 5-30% din cazuri. Majoritatea cazurilor poate fi tratată eficient cu antibiotice. Iniţierea promptă a antibioterapiei adecvate este esenţială pentru ameliorarea prognosticului clinic. La persoanele cu pneumonie severă dobândită în comunitate sau nozocomială se începe tratament antibiotic empiric. În cazul şocului septic sau al insuficienţei respiratorii se va iniţia terapia de suport.
Majoritatea pacienţilor cu boala legionarilor necesită spitalizare pentru administrarea intravenoasă a antibioticelor. Când simptomele se ameliorează, se poate face trecerea de la administrarea intravenoasă la cea orală. Pacienţii vor fi monitorizaţi în spital cel puţin 1 zi după trecerea la terapia orală, deoarece este posibilă apariţia recăderilor.
Terapia antibiotică specifică include antibiotice capabile să se concentreze intracelular (macrolide, chinolone, ketolide, tetracicline, rifampicină). În funcţie de eficacitatea in vitro şi intracelular, ordinea este următoarea: chinolone, ketolide, macrolide. Betalactaminele şi aminoglicozidele sunt active in vitro, dar nu sunt eficiente clinic. În cazul copiilor cu legioneloză suspectată sau confirmată, azitromicina reprezintă medicamentul de elecţie. La cei care nu răspund la monoterapie, se poate adăuga rifampicină în shema de tratament. În cazul folosirii azitromicinei, durata tratamentului este cuprinsă între 5 şi 10 zile. Pentru alte antibiotice folosite, durata administrării este cuprinsă între 2 şi 3 săptămâni.
Pentru febra Pontiac, tratamentul este simptomatic, nefiind necesară terapia antimicrobiană.
Prognostic şi complicaţii
Boala legionarilor poate fi fatală, dar iniţierea precoce a terapiei antibiotice favorizează ameliorarea simptomelor la majoritatea pacienţilor. Factorii care determină un prognostic prost sunt extremele de vârstă (vârstnici, prematuri), întârzierea administrării terapiei antibiotice, insuficienţa respiratorie.
Complicaţiile pot persista pe durate mari de timp după debutul bolii, fiind reprezentate de: empiem, emfizem bulos, insuficienţă renală, tulburări de memorie, oboseală, tulburări neurologice, insuficienţe de organ.
Prevenţie
Pacienţii cu boala legionarilor nu necesită izolare, deoarece nu au fost raportate cazuri de transmitere de la o persoană la alta. Strategiile pe care le recomandă CDC pentru prevenira legionelozei nozocomiale includ: menţinerea unui grad mare de suspiciune pentru diagnosticul acestei boli şi efectuarea de teste necesare pentru confirmarea diagnosticului, efecturea de rutină a culturilor pentru Legionella din apa potabilă a spitalului în secţiile de transplantologie, menţinerea apei potabile la temeperaturi adecvate pentru a nu permite creşterea bacteriei, aplicarea de rutină a măsurilor de întreţinere a aparatelor de aer condiţionat, folosirea apei sterile pentru umplerea şi curăţarea dipozitivelor folosite în susţinerea funcţiei respiratorii, iniţierea unei anchete epidemiologice pentru depistarea sursei de infecţie la apariţia unui caz de boală a legionarilor la un pacient transplantat spitalizat, decontaminarea sistemului de aprovizionare cu apă prin temperaturi cuprinse între 71 şi 770C (dacă folosirea temperaturilor înalte nu este posibilă se poate folosi clorinarea ca alternativă).
Referinţe: