Hipotermia este o metod? terapeutic? non-farmacologic? utilizat? în chirurgia cardiovascular? (în opera?iile pe cord deschis), diagnosis în pediatrie (în encefalopatia hipoxic-ischemic? perinatal?), healing în neurologie ?i neurochirurgie (în traumatismele craniene, accidentele vasculare cerebrale ischemice) dar ?i în medicina de urgen?? (dup? un stop resuscitat).

În resuscitare, hipotermia indusă este folosită pentru efectul său neuroprotector, în vederea asigurării unui prognostic neurologic cât mai bun. Ea constă în răcirea moderată a corpului la o temperatură țintă de 32-34°C, timp de 12-24 ore, cât mai precoce după restabilirea circulației spontane la pacientul cu stop cardiac resuscitat. Hipotermia este recomandată la toți pacienții care supraviețuiesc stopului și rămân inconștienți, indiferent de ritmul cardiac.

Hipotermia indusă face parte din etapa de îngrijire post-resuscitare, alături de optimizarea hemodinamică pentru menținerea perfuziei organelor vitale, evitarea hiperventilației, menținerea euglicemiei și alte proceduri specifice în funcție de cauza stopului (ex. cateterism cardiac în caz de sindrom coronarian acut). Ea a fost introdusă în protocolul de resuscitare AHA în 2010 cu nivel de recomandare de clasa IB (Circulation 2010).

Istoric și Dovezi clinice

Hipotermia a fost utilizată ca metodă terapeutică încă de pe vremea lui Hippocrate, care recomanda aplicarea de zăpadă și gheață soldaților răniți. Chirurgul napoleonic Baron Dominque Larrey constatase că ofițerii care stăteau aproape de foc supraviețuiau mai puțin decât ceilalți. Primul articol științific despre hipotermie a fost publicat în 1945, fiind vorba despre un studiu pe pacienți care suferiseră traumatisme craniocerebrale. Cercetările inițiale s-au făcut cu hipotermie profundă (20-25°C), care s-a dovedit a avea efecte adverse grave.

Prima aplicație a hipotermiei a fost în chirurgia anevrismelor cerebrale, în 1950. Inducerea unei hipotermii moderate (28°-32°C) înaintea opririi cordului a fost folosită cu succes încă din 1950 pentru a proteja creierul de ischemia globală ce apare în cazul operațiilor pe cord. Hipotermia terapeutică după stop cardiac a fost descrisă pentru prima oară la sfârșitul anilor 1950, dar a fost ulterior abandonată datorită dificultăților de aplicare și a beneficiilor nesigure. Între 1950 și 1980, efectul favorabil al hipotermiei asupra prognosticului a fost confirmat pe modele animale. În 2002, un studiu australian pe 77 pacienți (43 cu hipotermie și 34 fără) a arătat că 49% dintre pacienții cu hipotermie indusă au avut un prognostic bun, față de doar 26% dintre cei cu normotermie. Tot în 2002, un studiu european multicentric pe 275 pacienți (137 cu hipotermie și 138 fără) a arătat că 55% dintre pacienții din grupul hipotermic au avut un prognostic favorabil, față de 39% dintre cei din grupul normotermic. Beneficiile hipotermiei induse asupra prognosticului pacienților resuscitați au fost confirmate și în alte studii apărute în 2003 în Resuscitation (Bernard et al.), în 2006 și 2008 în Critical Care Medicine (Oddo et al., Wolfrum et al.). Pacienții cu fibrilație ventriculară și tahicardie ventriculară fără puls au un răspuns mai bun la hipotermia indusă, deși cazurile de asistolă sau activitate electrică fără puls au fost insuficient studiate. Procedura are un NNT de 4-6, ceea ce înseamnă că la fiecare 4-6 pacienți tratați cu hipotermie se previne prognosticul prost la 1 pacient.

Cum funcționează hipotermia?

Mecanismul neuroprotector al hipotermiei constă în încetinirea metabolismului celular ca urmare a scăderii temperaturii și implicit reducerea necesarului de oxigen. Pentru fiecare scădere cu 1 grad Celsius a temperaturii corporale, metabolismul celular scade cu 5-7%.

Alte efecte ale hipotermiei sunt întreruperea cascadei apoptozei, reducerea nivelului de glutamat, diminuarea acidozei, stabilizarea membranei celulare și prevenirea fluxurilor nedorite de ioni (cu formarea unui exces de Na, K și Ca intracelular), reducerea injuriei de reperfuzie, reducerea inflamației, a eliberării de citokine și a producției de radicali liberi (care generează stress oxidativ), reducerea presiunii intracraniene, diminuarea edemului cerebral, stabiliarea barierei hematoencefalice, blocarea activării cascadei coagulării.

Cum se realizează hipotermia indusă?

De-a lungul timpului s-au derulat mai multe studii cu privire la temperatura optimă de răcire a organismului, metodele de răcire, durata menținerii hipotermiei și metodele de reîncălzire.

Hipotermia terapeutică trebuie inițiată cât mai precoce (în primele 60 minute) după resuscitarea stopului; ea este parțial eficientă și dacă este aplicată la 6 ore de la stop.

Inducerea hipotermiei se face rapid prin metode externe (de suprafață) sau interne, sistemice sau locale, invazive sau noninvazive:

• metode neinvazive – pungi cu gheață, saltele/pături reci, ventilator cu aer rece, cască de răcire, împachetări reci.
• metode invazive – fluide reci intravenos, lavaj gastric, lavaj peritoneal/pleural, lavaj endovezical, răcire endovasculară, răcire veno-venoasă

După inducție, hipotermia trebuie menținută la valori constante, fiind permise fluctuații de 0.2-0.5°C. Poziția pacientului trebuie schimbată periodic pentru a preveni apariția de leziuni cutanate; întreaga suprafață a pielii se verifică o odată la 4 ore. Se pot administra beta-blocante pentru cardioprotecție dacă nu există contraindicații.

Reîncâlzirea trebuie făcută lent și constant pentru a preveni creșteri paroxistice ale presiunii intracraniene (maxim 0.2- 0.5°C/oră, faza de reîncălzire trebuie să dureze circa 12-24 ore pentru o revenire de la 33 la 37°C); majoritatea deceselor legate de hipotermie apar în etapa de reîncălzire a organismului. Pe durata reîncălzirii trebuie monitorizate activitatea cardiacă, nivelul electroliților (atenție la hiperK), glicemia și volemia.

Efecte adverse și contraindicații ale hipotermiei

Pacienții hipotermizați trebuie monitorizați pentru tulbăruri cardiovasculare (aritmii, deprimare miocardică, ischemie coronariană, hipotensiune arterială), imunosupresie (infecții, leucopenie), tulburări de coagulare (trombocitopenie, sludge vascular, CID), disfuncție renală (poliurie, disfuncție tubulară, pierderi de electroliți), tulburări electrolitice (hipoK, hipoMg, hipoCa), tulburări gastrointestinale (pancreatită, ileus), modificări endocrine (creșterea nivelului de epinefrină, norepinefrină și cortizol), tulburări metabolice (hiperglicemie, acidoză lactică). O atenție specială trebuie acordată ajustării dozelor de medicamente, deoarece hipotermia interferă cu farmacocinetica lor (scade metabolizarea hepatică și modifică clearance-ul renal). Nu trebuie neglijate nici complicațiile legate de ventilația mecanică. În cazul răcirii prin metode invazive, pot apărea și reacții adverse locale de tipul hematom, tromboză venoasă profundă, infecții, sângerare la locul de inserție a cateterelor.

Trebuie evitată scăderea marcată a temperaturii (sub 32°C) deoarece riscul de reacții adverse crește pe măsură ce hipotermia este mai profundă. Monitorizarea temperaturii se va face rectal, intravezical sau esofagian. Înaintea inducerii hipotermiei se recomandă administrarea de desfluran, petidină sau blocante neuromusculare pentru prevenirea frisonului.

Inducerea hipotermiei este contraindicată la pacienții care erau comatoși înainte de stop datorită ingestiei de deprimante nervos centrale, la gravide, la cei cu boli terminale sau coagulopatii preexistente și la cei cu antecedente de operație majoră în ultimele 14 zile.

Referințe:

• Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest, NEJM 2002
• Therapeutic hypothermia after cardiac arrest, Circulation 2003
• Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia, NEJM 2002
• Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, Annals of Emergency Medicine 1997
• Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, Resuscitation 2003
• Postresuscitation Support, Circulation 2005