Hiponatremia reprezinta scaderea concentratiei plasmatice a sodiului sub 136 mEq/l si poate aparea prin retentie crescuta de lichide (falsa hiponatremie sau hiponatremie de dilutie), nurse click prin aport inadecvat (situatii rare, recipe chiar si în cazul regimurilor desodate) sau prin pierderi excesive (de cauza digestiva, renala sau iatrogena).

Hiponatremia este destul de frecventa în practica clinica, în special la pacientii vârstnici, la cei cu afectiuni cardiovasculare (care se afla sub tratament diuretic), gastrointestinale sau renale. În fata unui buletin de analize care evidentiaza hiponatremie (adesea asociata si cu alte tulburari electrolitice) este necesar sa se stabileasca cu precizie cauza.

Cauze de de hiponatremie:

> hiponatremie de dilutie: aport lichidian excesiv (hiperhidratare), sindroame edematoase - insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, sindrom nefrotic

> hiperlipemie

> hiperproteinemie (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, limfom non-Hodgkin, gamapatie monoclonala)

> diabet zaharat prost controlat (apare o scadere falsa a concentratiei Na - glucoza în exces atrage apa din celule si determina o hiponatremie hipertona; pentru fiecare crestere cu 100 mg/dl a glicemiei, natremia scade cu 1,4 mmoli/l)

> SIADH (sindrom Schwartz-Bartter, syndrome of inadequate antidiuretic hormone secretion) - sindromul de secretie inadecvata a hormonului antidiuretic, apare în afectiuni ale SNC sau în urma administrarii unor medicamente

> pierderi excesive de Na: varsaturi, diaree, fistule digestive, arsuri, transpiratii profuze, tratament diuretic (în insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)

> sindroame paraneoplazice (secretie de FAN, SIADH - hiponatremie hipoosmolara)

> complicatie a rezectiei transuretrale a prostatei sau caii urinare (spalarea caii urinare cu manitol sau sorbitol poate duce la absorbtia acestora si la aparitia unei hiponatremii de dilutie)

> deficit de potasiu, care antreneaza prin schimb transcelular de ioni (iese K din celula si intra Na) hiposodemie

> hipotiroidism (scaderea debitului cardiac si a ratei de filtrare glomerulara duce la cresterea compensatorie de ADH)

> insuficienta suprarenaliana (deficitul de cortizol duce la hipersecretie de ADH prin cosecretie cu factorul eliberator de CRH)

> potomania de bere (bautorii de bere au un aport scazut în proteine si electroliti si un consum mare de lichide, putându-se depasi astfel capacitatea excretorie renala cu aparitia hiponatremiei)

Clinic: Semne și simptome

Manifestarile clinice ale hiponatremiei constau în cefalee, letargie, astenie, crampe musculare, tulburari digestive (greturi, varsaturi), neurologice (dezorientare, confuzie, obnubilare, edem cerebral, convulsii si coma). Severitatea simptomelor depinde de rapiditatea debutului si de concentratia serica a sodiului (manifestarile neurologice grave de tipul convulsii sau coma nu apar decât în scaderile bruste ale natremiei sub 120 mmoli/l).

Diagnosticul

Diagnosticul cuprinde 3 etape: determinarea osmolaritatii plasmatice, evaluarea clinica a compartimentului extracelular si dozarea natriurezei.

i) Determinarea osmolaritatii plasmatice:

Osmolaritatea(mOsm/l) = (Na în mEq/l+10)x2 + glicemia (mg/l)/200 + ureea (mg/l)/30

Evaluarea osmolaritatii cuprinde dozarea proteinelor serice totale, lipemiei, sodiului, potasiului, ureei, creatininei, vasopresinei, teste de functionalitate tiroidiana si suprarenaliana si compararea osmolaritatii plasmatice cu cea urinara.

ii) Evaluarea compartimentului extracelular:

Se face prin examenul clinic al pacientului, care evidentiaza semne si simptome de deshidratare (astenie, sete, uscarea mucoaselor, pliu cutanat lenes, tahicardie, vasoconstrictie cutanata) sau hiperhidratare extracelulara (edeme în cadrul insuficientei cardiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic)

iii) Dozarea natriurezei

Atunci când natriureza este scazuta (sub 10 mEql/l) - pierderile sunt de origine digestiva sau cutanata, iar când este crescuta (peste 20 mEql/l) - pierderile sunt de cauza renala sau în cadrul insuficientei suprarenaliene.

Hiponatremia nu este o boala în sine, ci o consecinta a diverselor afectiuni. Asadar pentru un tratament corect al hiponatremiei se impune identificarea si tratarea cauzei. Anamneza si examenul obiectiv sunt esentiale pentru orientarea catre o afectiune cardiaca, hepatica sau renala, iar evaluarea compartimentului extracelular si a volumului sangvin circulant efectiv pot completa diagnosticul diferential.

Algoritmul de diagnostic etiologic al hiponatremiei începe prin analiza osmolaritatii plasmatice. De obicei aceasta este scazuta, dar daca este normala atunci trebuie exclusa pseudohiponatremia. În caz de hipoosmolaritate, mecanismul compensator renal consta în excretia de urini diluate; daca osmolaritatea urinara nu este însa scazuta, este posibil sa existe o tulburare a actiunii ADH asupra rinichiului sau polidipsie primara/psihogena. Constatarea unei natriureze peste 20 mmoli/l în hiponatremia hipovolemica indica o nefropatie tubulara, terapie diuretica sau hipoaldosteronism. În SIADH se constata o hiponatremie hipoosmolara, normovolemie si urini concentrate (osmolaritate urinara peste 100 mosm/kg).

În practica clinica, cela mai frecvente cauze de hiponatremie sunt asociate cu o osmolaritate plasmatica scazuta si apar fie datorita unei retentii de apa, fie datorita unei pierderi de sodiu (în urma tratamentului diuretic), fie unui soc hipovolemic.

Tratament

Obiectivul tratamentului este reprezentat de refacerea concentratiei plasmatice de Na prin restrictia ingestiei de apa si cresterea excretiei renale a acesteia si prin administrarea de solutii saline hiperosmolare.

Hiponatremia asimptomatica se corecteaza treptat (crestere recomandata de 0,5 mEq/L/ora si maxim 10-15mEq/L în primele 24 de ore), deoarece o corectie rapida poate produce mielinoliza pontina. Daca exista însa semne de afectare neurologica, se administreaza rapid solutie salina 3% IV, 1 mEq/L/ora pâna la controlul simptomelor si 0,5 mEq/L/ora ulterior, pâna la normalizarea sodemiei.

Corectia trebuie facuta în functie de deficitul de sodiu, care se calculeaza dupa urmatoarea formula:

• deficit Na = (Na dorit - Na pacient) x greutatea (kg) x 0,5 (pentru femei) sau 0,6 (pentru barbati)

Dupa determinarea deficitul, se calculeaza volumul de solutie salina 3% (513mEq Na+/L) necesar pentru corectarea sodemiei prin împartirea deficitului la 513 mEq/l. În timpul corectiei, se va monitoriza atent concentratia serica a Na si statusul neurologic.