Bifosfonații în osteoporoză

Bifosfona?ii reprezint? standardul actual de tratament în osteoporoz?, viagra o boal? metabolic? caracterizat? prin pierderea de mas? osoas?, perturbarea arhitecturii osoase ?i fragilitate a oaselor.

Osteoporoza este adesea asimptomatică până în momentul apariției unei fracturi, care în funcție de localizare (șold, vertebre, antebraț) este asociată cu o morbiditate și mortalitate crescute. Dintre pacienții cu fractură de șold, 50% rămân cu sechele permanente și 25% își pierd capacitatea de a se descurca singuri. Principala cauză de osteoporoză este deficitul de estrogeni în postmenopauză însă trebuie evaluate și cauze secundare înaintea inițierii terapiei specifice (deficit de vitamină D, hipertiroidism, hiperparatiroidism primar, boală celiacă, mielom, hipercalciurie idiopatică, tratament cu glucocorticoizi, imobilizare prelungită).

Bifosfonații reprezintă o clasă de medicamente antiresorbtive, care contracarează activitatea de remaniere osoasă a osteoclastelor activate prin sistemul RANKL.

Din punct de vedere biochimic, bifosfonații sunt analogi ai pirofosfatului, a cărui structură îi conferă afinitate pentru legarea de os și proprietăți antiresorbtive. Mecanismul scăderii resorbției osoase constă în inhibiția farnezil pirofosfat sintazei (FPPS), o enzimă de pe calea mevalonat-colesterol.

Eficiența bifosfonaților în scăderea riscului fracturar, creșterea densității minerale osoase și reducerea markerilor de turnover osos a fost dovedită prin studii clinice ample precum FIT (Fracture Intervention Trial), VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy) și HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly).

Principalii reprezentanți ai clasei bifosfonaților sunt:

• alendronat (Fosamax), oral 10 mg/zi sau 70 mg/săptămână
• ibandronat (Bonviva), oral 150 mg/lună, intravenos 3 mg la 3 luni
• risedronat (Actonel), oral 5 mg/săptămână, 35 mg/săptămână, 75 mg x 2 zile consecutiv/lună sau 150 mg/lună
• zoledronat (Aclasta), intravenos 5 mg la 12 luni
• etidronat (Didronel)
• clodronat
• pamidronat

Tratamentul cu bifosfonați este indicat femeilor în postmenopauză cu diagnostic de osteoporoză (scor T mai mic de -2.5 la DXA) și femeilor cu osteopenie (scor T între -1 și -2.5) care mai asociază și alți factori de risc independenți de densitatea minerală osoasă (în acest sens se recomandă folosirea modelului de risc fracturar FRAX – se recomandă inițierea tratamentului farmacologic la un risc de fractură de șold de peste 3% sau de fractură osteoporotică majoră de peste 20%). În plus, trebuie avut în vedere și stilul de viață al pacientului (un individ activ are un risc fracturar mai mare decât unul sedentar, prin simplul fapt că se mobilizează mai mult). Un alt parametru important în alegerea tipului de bifosfonat este riscul de fractură de șold: deși toți reprezentații clasei s-au dovedit eficienți în reducerea incidenței fracturilor vertebrale, doar unii previn și fracturile de șold – alendronat, risedronat, zoledronat.

Administrarea se face dimineața pe stomacul gol, cu 30 minute înainte de micul dejun. După administrare, pacienții nu trebuie să se întindă în pat timp de 30 minute pentru a minimiza refluxul gastroesofagian.

Ca efecte adverse pot apărea: febră, pirozis, sindrom dispeptic, esofagită de reflux, ulcerații esofagiene, mialgii, dureri osoase, cefalee, osteonecroză de mandibulă, fracturi atipice de femur. În cazul intoleranței digestive, se recomandă administrarea intravenoasă.

Bifosfonații sunt contraindicați la pacienții cu istoric de reacții alergice la aceste medicamente, la cei cu clearance la creatinină sub 35 ml/min, depleție de vitamină D (25-hidroxi-vitamina D sub 30 ng/ml), osteomalacie, hipocalmie, acalazia cardiei, varice esofagiene, reflux gastroesofagian sever.

După inițierea terapiei reevaluarea se face la 1 lună pentru stabilirea toleranței, apoi la 3, 6 și 12 luni. La controlul de la 3 și 6 luni se recomandă dozarea markerilor de turnover osos – osteocalcină, CTX (telopeptidul C-terminal al colagenului tip I). La evaluarea de 1 an și la interval de 2 ani ulterior se repetă DXA cu măsurarea densității minerale osoase (DMO). Declinul DMO însoțit de valori crescute ale markerilor de turnover osos trebuie să ridice suspiciunea unei aderențe scăzute la tratament a pacientului.

Durata optimă a tratamentului este controversată: unii autori susțin administrarea continuă de bifosfonați, alții recomandă o pauză de 12-24 luni la 5 ani. Pe durata tratamentului cu bifosfonați se va asigura un aport optim alimentar de calciu și vitamina D.

Referințe:

• Bisphosphonates for Osteoporosis, NEJM
• Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women