Fenomenul no-reflow reprezint? e?ecul reperfuziei unei zone ischemice chiar ?i dup? ce obstruc?ia a fost îndep?rtat? sau bypass-at?.

Termenul este folosit în laboratul de cateterism când după permeabilizarea eficientă a arterei coronare epicardice (prin angioplastie cu balon și stent, tromboliză, graft venos sau aterectomie rotativă cu rotablator) nu apare flux distal intramiocardic (myocardial blush). Pe scurt, sângele trece de obstrucția coronariană dar nu intră în segmentul muscular pe care artera în vascularizează. No-reflow, denumit și disociație miocardică epicardică, este un indicator al eșecului procedurii de revascularizare miocardică după un sindrom coronarian acut.

Cauze

Mecanismul fenomenului no-reflow constă în “înfundarea” microcirculației, care duce la “închiderea” miocardului: disfuncție endotelială, spasm coronarian, edem miocardic, fragmente de trombus sau aterom migrate distal (și care nu trec în circulația venoasă), formarea de dopuri de hematii și neutrofile. Această entitate apare mai frecvent la pacienții cu leziuni trombotice complexe.

Semne și simptome

De cele mai multe ori, no-reflow se manifestă clinic prin persistența modificărilor EKG de sindrom coronarian acut, durere toracică anterioară. În funcție de teritoriul miocardic implicat, funcția ventriculară bazală și prezența altor leziuni coronariene, fenomenul no-reflow poate realiza un tabloul clinic mai zgomotos cu tulburări de conducere, hipotensiune arterială, șoc cardiogen și deces.

Diagnostic

Fenomenul no-reflow se evidențiază de cele mai multe ori prin coronarografie (grad TIMI 0-1), însă uneori pot fi necesare investigații suplimentare: myocardial blush score, TIMI frame count, ecocardiografie cu substanță de contrast, PET, scintigrafie miocardică. O metodă simplă de recunoaștere a acestei entități la un pacient post-infarct este persistența supradenivelării ST pe EKG în ciuda revascularizării. Măsurarea fluxului coronarian cu Doppler Flowire arată flux sistolic retrograd, flux sistolic anterograd redus și decelerația rapidă a fluxului diastolic. Pentru definirea no-reflow-ului (absența leziunii angiografice și a gradientului presional) trebuie excluse disecția de coronară și stenoza reziduală (leziune angiografică prezentă cu gradient de presiune). Situațiile în care există flux distal dar este insuficient (grad TIMI 2) sunt denumite slow-flow.

Tratament

Opțiunile terapeutice pentru managementul fenomenului no-reflow sunt:

metode farmacologice: coronarodilatatoare (nitrați, calciu-blocante, nicorandil, adenozină, nitroprusiat, papaverină) – eficiență 65-95%, inhibitori de glicoproteină IIb/IIIa (abciximab), trombolitice intracoronarian pentru embolizarea distală, manitol pentru edemul miocardic, antioxidante (superoxid-dismutaza).
metode mecanice – injectare rapidă și viguroasă a unei soluții saline sau de substanță de contrast în artera coronară, creșterea presiunii de perfuzie coronariană cu balon de contrapulsație aortică
tratamentul cauzelor identificate – angioplastie pentru disecție, nitroglicerină și antagoniști ai canalelor de calciu pentru coronarospasm, trombectomie pentru stenoză reziduală

Prevenție

Întrucât tratamentul acestei entități este dificil, prevenția este foarte importantă:

pretratament cu calciu-blocante
dispozitive de protecție distală – GuardWire (PercuSurge)

Referințe:

No-reflow, Robert D. Safian
The coronary no-reﬂow phenomenon: a review of mechanisms and therapie, EHJ 2001
No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction, Nature Cl Pr Cardiovascular Medicine 2006