Convulsiile (crizele epileptice) sunt crize paroxistice, tadalafil frecvente la sugar si la copilul mic, caracterizate prin contracturi musculare involuntare datorate unor descarcari anormale ale sistemului nervos central.

Contractiile musculare involuntare pot fi clonice (repetitive) sau tonice (sustinute), generalizate sau localizate (intereseaza doar un grup de muschi) si pot fi însotite sau nu de tulburari vegetative, senzoriale sau ale starii de constienta.

Convulsiile pot avea cauze:

extracerebrale

• febrile
• hipocalcemia
• hipoglicemia
• hiponatremia
• hipomagnezemia
• tulburari înnascute ale metabolismului (aciduria organica sau cu aminoacizi, deficienta sau dependenta de piridoxina)
• abuzul matern de substante medicamentoase (cocaina, heroina, diazepam) în timpul sarcinii

cerebrale

• meningita
• encefalita
• edem cerebral acut
• accidente cerebrovasculare
• encefalopatie hipertensiva
• hemoragie intracraniana
• tumori

Convulsiile febrile

Convulsiile febrile apar în general la copii cu vârste cuprinse între 6 luni si 5 ani sub forma unor convulsii tonico-clonice generalizate asociate cu febra (peste 38 ºC), de scurta durata (sub 15 minute), în absenta unei infectii sau anomalii la nivelul SNC. Nu sunt incluse în aceasta categorie convulsiile însotite de febra aparute la copii care au avut anterior convulsii afebrile.

Epidemiologie

Convulsiile febrile reprezinta cea mai comuna afectiune neurologica întâlnita în pediatrie. Ele apar la 2-5% din totalul copiilor sub 5 ani, cu frecventa maxima în jurul vârstei de 2 ani, si sunt mai frecvente la baieti.

Etiologie și fiziopatologie

În aparitia convulsiilor sunt implicati 3 factori:

- febra. Cresterea brusca a temperaturii corpului declansaza convulsiile datorita scaderii pragului convulsivant al neuronilor cerebrali prin cresterea ratei metabolismului. Astfel, convulsiile febrile survin precoce în cursul unor boli infectioase acute(otite medii, amigdalite, rinofaringite, pneumonii, viroze, gastroenterite, infectii urinare), în perioada cresterii rapide a temperaturii si pot fi primul semn al bolii. Convulsiile mai pot aparea si dupa unele imunizari (antipoliomielitica, antirujeoloasa, DTP), în special la copiii cu convulsii febrile în antecedentele personale sau familiale.

- vârsta. Convulsiile sunt frecvente între 3 luni si 5 ani, când cortexul este mai excitabil, deci mai susceptibil. Aceasta susceptibilatea este scazuta înainte de 5-6 luni(natura inhibitorie a cortexului) si dupa 5 ani (datorita maturarii cerebrale).

- factori genetici. Exista o predispozitie genetica transmisa poligenic sau autozomal dominant cu penetranta incompleta , în unele cazuri regasindu-se convulsii febrile în antecedentele familiale.

Manifestări clinice: semne și simptome

Se descriu doua tipuri de crize convulsive febrile:

- convulsiile simple reprezinta 95% din totalul convulsiilor febrile.De obicei unice, ele sunt convulsii tonico-clonice generalizate sau clonice, rar hipotonice, de durata scurta (de obicei 5-6 minute, întotdeauna sub 15 minute), aparute la copii cu dezvoltare psihomotorie normala anterior crizei. Revenirea la starea neurologica normala se face rapid, fara a lasa sechele.

- convulsiile complexe, 5% din totalul convulsiilor febrile, reprezinta convulsii focale, cu durata peste 15 minute, aparute la copii cu dezvoltare psihomotorie anormala anterioara crizei. Aceste crize se repeta în 24 de ore si prezinta risc crescut de sechele neurologice. Convulsiile febrile complexe pot fi urmate de pareza tranzitorie unilaterala (paralizie Todd).

Examinarea clinica trebuie sa urmareasca si detectarea cauzei febrei la copil (otita medie, faringita, meningita etc.)

Diagnostic

Diagnosticul convulsiilor febrile se bazeaza pe:

- anamneza

- examen clinic

- investigatii paraclinice

> hemoleucograma, ionograma, glicemia, calcemia, magnezemia, EKG

> sumar de urina, urocultura

> examen al fundului de ochi (pentru eventuala evidentiere a unui edem papilar)

> examen ORL (pentru stabilirea cauzei febrei)

> screening toxicologic în cazurile neclare

Aceste investigatii au ca si scop aflarea cauzei febrei.

> punctia lombara si examenul LCR au urmatoarele indicatii: copiii sub 18 luni (este obligatorie la copiii sub 6 luni), întârzierea însanatosirii, suspiciune de meningita, convulsii febrile complexe sau aparitia crizelor în a doua zi de boala.

> EEG nu prezinta interes în prima saptamâna; poate fi folositoare dupa una sau mai multe saptamâni în cazurile incerte

> metode imagistice (CT, IRM cerebral) nu se fac de rutina. Indicatii: convulsii febrile complexe, hipertensiune intracraniana, traumatism în antecedente, anomalii neurologice.

Diagnosticul diferential al convusiilor febrile se face cu:

- afectiuni ale SNC (meningita, encefalita, tumori etc.)

- traumatisme cerebrale asociate cu febra

- spasmul hohotului de plâns

- delirul febril

- frisoane febrile

- sincopa convulsiva

- intoxicatii medicamentoase (fenitiazine, xantine)

- tulburari electolitice

- epilepsie

Tratament

Tratamentul în criza acuta

- plasarea copilului în pozitie decliva laterala cu eliberarea cailor respiratorii

- administrarea unui anticonvulsivant (diazepam)

- administrarea antipireticelor (paracetamol, ibuprofen) si împachetari/ bai hipotermizante dupa încetarea crizei pentru a preveni recidivele (trebuie evitata administrarea acidului acetilsalicilic în cazul în care febra se datoreaza gripei sau varicelei pentru a scadea riscul de aparitie a sindromului Reye)

Tratamentul profilactic al crizei recurente

Tratamentul profilactic discontinuu este eficient si consta în administrarea de anticonvulsivante pe toata durata bolii febrile.

Tratamentul profilactic continuu consta în administrarea zilnica a unui anticonvulsivant (fenobarbital, acid valproic, primidon) pâna aproximativ în jurul vârstei de 5 ani. Profilaxia continua micsoreaza riscul recurentelor, dar nu le elimina. Reactiile adverse (instabilitate, agitatie, deprimarea functiilor cognitive în cazul fenobarbitalului, insuficienta hepatica si pancreatica, în special la copiii sub 2 ani, pentru acidul valproic) si durata mare a tratamentului îi determina pe multi parinti sa abandoneze acest tip de profilaxie. Profilaxia continua nu este necesara dupa o prima criza febrila simpla.

Prognostic și evoluție

Prognosticul este, în general, bun, convulsiile febrile lasând rareori sechele. Riscul cel mai mare este dat de recurente; acestea apar la o treime din cazuri, adesea în primul an dupa primul episod, dar dispar dupa vârsta de 5 ani. Epilepsia poate fi considerata o complicatie a convulsiilor febrile; factorii de risc pentru dezvoltarea ulterioara a acesteia sunt: durata convulsiilor peste 15 minute, mai multe crize în 24 de ore, afectiuni neurologice, antecedente familiale cu epilepsie.

Convulsiile hipcalcemice

Convulsiile hipocalcemice apar la valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl si ale calciului ionic seric sub 3.5 mg/dl. Valori serice scazute de calciu sunt adesea însotite de valori ale fosfatemiei peste 3 mg/dl.

Etiologie

La nou-nascut, în functie de momentul aparitei, hipocalcemia poate fi:

> hipocalcemie neonatala precoce ce apare în primele 72 ore de viata. Ea se datoreaza hipoparatitoidismului tranzitoriu si apare la prematuri, la copii ai caror mame au hipoparatiroidism, în caz de asfixie perinatala.

> hipocalcemie neonatala tardiva ce apare între a 4-a si a 21-a zi de viata. Ea apare exclusiv la nou-nascutii alimentati artificial (alimentatie ce aduce un aport crescut de fosfati).

Hipocalcemia copilului poate avea mai multe cauze: hipoparatiroidismul, deficitul de vitamina D (rahitismul), malnutritia, malabsortia, alcaloza (respiratorie sau metabolica).

Diagnostic

Diagnosticul convulsiilor hipocalcemice se bazeaza pe:

- vârsta

- examen clinic ce evidentiaza hiperexcitabilitatea neuromusculara, rahitism (atunci când e cazul);

- investigatii paraclinice

> hemoleucograma, ionograma, glicemie, calcemie, magneziemie

> sumar de urina, urocultura

> EKG modificat: interval QT alungit (durata peste 0.4 secunde), unda T ampla, ascutita, simetrica

> EEG nu este folositor

> screening toxicologic în cazurile neclare

Tratament

Tratamentul convulsiilor hipocalcemice consta în corectarea calcemiei prin administrarea intravenoasa lenta de solutie de calciu gluconic 10%.

Convulsii hipoglicemice

Convulsiile hipoglicemice pot aparea la orice vârsta, cu frecventa maxima la nou-nascuti, la un nivel mic al glicemiei:

> sub 40 mg/dl la nou-nascutii la termen;

> sub 30 mg/dl la nou-copiii cu greutate mica la nastere.

Etiologie

Hipoglicemia, în functie de momentul aparitiei, poate fi:

> neonatala care poate fi cu hiperinsulinemie (copii cu mame diabetice), tranzitorie (insulinemia este normala; apare în special la prematuri) sau persistenta (deficit de STH, cortizol sau glucagon, glicogenoza, galactozemie congenitala, hiperplazie insulara difuza);

> a sugarului si a copilului: hiperinsulinemie, deficiente hormonale, erori înnascute ale metabolismului, intoxicatie cu acid salicilic sau acid valproic.

Tratament

Tratamentul hipoglicemiei se face diferit în functie de tipul acesteia:

> în cazul hipoglicemiei tranzitorii, acesta consta în administrarea intravenoasa de glucoza

> în cazul hipoglicemiei persistente, pe lânga administrarea glucozei, mai sunt necesare masuri ce vizeaza afectiunea ce sta la baza valorilor scazute ale glicemiei (hiperinsulinemie, deficiente hormonale, erori înnascute ale metabolismului).

Convulsii ocazionale

Convulsiile ocazionale mai pot fi determinate de:

> hipoxia-ischemia produsa înainte, în timpul sau în timpul nasterii;

> infectii (septicemie, meningita, lues, HIV)

> hipomagneziemie (la nivele serice ale magneziului sub 1.4 mEq) este rara si apare adeseori asociata cu hipocalcemie;

> hipo- sau hipernatremie

> erori înnascute ale metabolismului (leucinoza, fenilcetonurie, aciduria cu aminoacizi)

> abuz matern de droguri (hipnotice, anestezice, cocaina, heroina, methadona)