Boala aterosclerotica carotidiana se caracterizeaza prin prezenta de placi de aterom la nivelul arterei carotide comune sau interne.

Importanța ateromatozei carotidiene constă în aceea că reprezintă o cauză importantă de accidente vasculare cerebrale prin ocluzie carotidiană sau embolie arterio-arterială.

Clinic, plăcile de aterom de la nivel carotidian pot rămâne stabile, asimptomatice, sau se pot fisura, cu formarea de tromb și embolizare în circulația cerebrală (artera oftalmică, artera cerebrală medie sau artera cerebrală anterioară) – cauzând amauroză fugace sau infarct retinian ipsilateral, AIT (accident ischemic tranzitor) sau AVC (accident cerebral vascular) contralateral. Afectarea circulației cerebrale anterioare se poate manifesta ca hemianopsie omonină, neglijare spațială, slăbiciune musculară/parestezii la nivelul feței, brațului sau piciorului, afazie (în ateromatoza carotidiană stângă). Accidentele ischemice carotidiene se datorează embolizării de la nivelul plăcii de aterom trombozate și nu din cauza limitării fluxului la efort (ca în claudicația intermitentă), întrucât ocluzia unilaterală poate fi suplinită de circulația prin cercul Willis.

Screeningul pentru boala ocluzivă carotidiană este recomandat la pacienții cu factori de risc: vârsta> 65 ani, istoric de AIT sau AVC, boală coronariană cu afectarea trunchiului coronarei stângi, suflu carotidian, dislipidemie, arteriopatie periferică, anevrism aortic. Evaluarea pacienților cu boală carotidiană se face prin angioRM/CT, angiografie cu substracție digitală sau ecografie Duplex carotidiană.

Ateromatoza carotidiană beneficiază de 3 alternative terapeutice: tratament medicamentos, stentare sau chirurgie (endarterectomie).

• Tratamentul medicamentos constă în administrarea de antiplachetare (aspirină, clopidogrel, dipiridamol), antihipertensive și statine.
• Tratamentul endovascular constă în angioplastie carotidiană cu stent (CAS, carotid artery stenting), care este similară angioplastiei coronariene. Pentru aprecierea riscului legat de stentarea carotidiană a fost dezvoltat un scor clinic cu 6 factori de risc (detalii pe theheart.org)
• Tratamentul chirurgical presupune excizia chirurgicală a plăcii de aterm (CEA, carotid endarterectomy). În centrele cu experiență, procedura are un risc chirurgical de stroke sau deces de 2-4%.

Stenoză carotidiană simptomatică

Există mai multe dovezi care sprijină atât tratamentul intervențional cât și tratamentul chirurgical în boala carotidiană simptomatică cu stenoză peste 70% (studiul CREST, SAPPHIRE). Rolul stentării vs. endarterectomie a fost controversat după ce studiile SPACE și ICSS au sugerat că tratamentul chirurgical este o opțiune mai sigură. Tratamentul intervențional este preferat în special la pacienții cu risc chirurgical crescut, iar cel chirurgical la cei cu anatomie nefavorabilă pentru stentare. O analiză a studiului CREST a arătat că riscul periprocedural de stroke este mai mare la femei față de bărbați în cazul terapiei endovasculare.

Stenoză carotidiană asimptomatică

Formele asimptomatice de ateromatoză carotidiană sunt asociate cu un risc mai mic de stroke decât cele simptomatice – sub 2% pe an. Privitor la boala carotidiană asimptomatică, superioritatea tratamentului intervențional/chirurgical (inclusiv raport cost-eficientă) este discutabilă, având în vedere că tratamentul medicamentos actual poate reduce riscul de stroke până la 1%. În fapt, studiul COURAGE a arătat că tratamentul medical optim este lafel de eficient ca și revascularizarea. Întrucât nici abordarea expectativă (așteptând ca stenoza să devină simptomatică) nu este o alegere bună (pentru că eșuează în a preveni majoritatea AVC-urilor cauzate de boala carotidiană), se recomandă stratificarea pacienților la risc care să beneficieze de tratament mai agresiv după 2 criterii: severitatea stenozei (>80%) și detectarea semnalelor microembolice prin Doppler transcranian (studiul ACES).

Stenoza carotidiană în porțiunea intracraniană

Pentru stenoza carotidiană în segmentul intracranian, tratamentul medicamentos agresiv este superior celui intervențional (studiul SAMMPRIS). Bypass-ul intracranian are de asemenea beneficii limitate, lucru dovedit de studiile COSS și EC/IC Bypass Trial. Dovezile de până acum arată că revascularizarea intervențională și chirurgicală în stenoza de carotidă în segmentul intracranian sunt eficiente în ameliorarea perfuziei, dar inferioare medicației în ceea ce privește prevenirea recurenței unui AVC.

Referințe: 1. The Challenges of Intracranial Revascularization for Stroke Prevention; 2. Guidelines, Circulation 2011