Artrita psoriazic? reprezint? inflama?ia articular? asociat? psoriazisului.

Psoriazisul este o boală dermatologică necontagioasă caracterizată prin apariția de leziuni eritematoase acoperite de scuame (cruste) albe în special la nivelul suprafețelor de extensie (cot, genunchi), dar și pe cele de flexie, pe scalp și palmoplantar; boala cutanată are o evoluție ondulantă, cu perioade de remisiune și perioade de exacerbare. Până la 1/3 din pacienții cu psoriazis pot dezvolta artrită inflamatorie cu dureri și impotență funcțională în articulațiile afectate. Atât psoriazisul, cât și artrita psoriazică afectează în mod egal ambele sexe. Artrita psoriazică face parte din grupul spondilartropatiilor seronegative (cu factor reumatoid absent), deși 4-15% dintre pacienți pot fi seropozitivi pentru FR. Dincolo de prezența sau absența FR, există și alte elemente care diferențiază artrita psoriazică de artrita reumatoidă (AR):

artrita psoriazică afectează în mod egal ambele sexe, pe când cea reumatoidă este de 3 ori mai frecventă la femei
articulațiile interfalangiene distale și afectarea coloanei vertebrale nu sunt niciodată afectate în artrita reumatoidă (cu excepția ligamentului atlanto-axoidian), dar frecvent afectate în artrita psoriazică
pacienții cu artrită psoriazică au antigenul HLA-B27 pozitiv și asociază și manifestări extrascheletale caracteristice spondilartropatiilor seronegative

Date epidemiologice

Circa 26% dintre pacienții cu psoriazis vor dezvolta artrită psoriazică; în condițiile unei prevalențe în populația generală a psoriazisului de 1-3%, prevalența artritei psoriazice este de 0.3-1%.

Caracteristici ale artritei psoriazice

afectare egală a ambelor sexe (bărbații fac mai frecvent afectare interfalangiană distală, iar femeile afectare poliarticulară simetrică)
vârsta medie de debut a leziunilor cutanate: 25-30 ani
vârsta medie de debut a artritei: 30-35 ani
vârsta medie de prezentare la medic: 40-50 ani

Criterii de diagnostic

Au fost propuse mai multe criterii de diagnostic pentru artrita psoriazică, dintre care unele se bazau doar pe elemente clinice iar altele necesitau investigații amănunțite (ex. criteriile Fournie necesită tiparea HLA, ceea ce face ca 24% dintre pacienți să nu poată fi clasificați). Actualmente se utilizează criteriile CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis), care au o sensibilitate de 92% și o specificitate de 99% în diagnosticul artritei psoriazice – boală inflamatorie articulară (articulații periferice, coloană vertebrală sau enteze) + 3 sau mai multe puncte din următoarele:

istoric de psoriazis: psoriazis actual (leziuni cutanate sau pe scalp confirmate de un reumatolog/dermatolog), istoric personal de psoriazis (leziuni psoriazice afirmate de pacient sau confirmate de medicul de familie, reumatolog, dermatolog sau alt medic specialist) sau istoric familial de psoriazis (rudă de gradul I sau II cu psoriazis, conform afirmațiilor pacientului)
distrofie unghială psoriazică (onicoliză, pitting sau hiperkeratoză unghială constatată la examenul fizic actual)
factor reumatoid negativ (determinat prin orice metodă cu excepția testului latex, preferabil ELISA sau nefelometrie)
dactitilită (tumefacția unui deget întreg cu aspect de „deget în cârnăcior”): actuală sau în antecedente
dovezi radiologice de osteoformare juxta-articulară (osificare la marginea articulațiilor – excluzând osteofitele – pe radiografii de mână sau picior)

Manifestări clinice: semne și simptome

Artrita psoriazică afectează atât articulațiile periferice cât și scheletul axial (coloana vertebrală, centurile scapulară și pelvină). Pe lângă manifestările osteoarticulare care cuprind artrită, dactilită (deget “în cârnăcior”), tenosinovită și entezită, boala prezintă și manifestări extrascheletale de tipul irită, uretrită, colită nespecifică sau afectare cardiovasculară. Artrita psoriazică poate realiza diverse tablouri clinice: artrită periferică (5% cazuri), artrită mutilantă (5%), oligoartrită asimetrică afectând 4 sau mai puține articulații (70% cazuri), poliartrită simetrică similară cu cea din artrita reumatoidă (15%) și spondilartrită (prezentă singură în 5% din cazuri, dar în asociere cu alte forme până la 40% din cazuri). Deși aceste forme de prezentare clinică sunt utile la debut, ele nu rămân stabile pe durata bolii. Spre exemplu, dacă la început artrita este asimetrică, progresia bolii poate duce la creșterea numărului de articulații afectate până la realizarea unui pattern simetric; majoritatea pacienților cu artrită psoriazică constituită se prezintă cu poliartrită. Artrita mutilantă poate fi și ea prezentă în asociere cu alte forme de prezentare, fiind detectată la 19.5% din pacienți (cu cel puțin 1 articulație distrusă) sau la 8.2% din pacienți (cu 5 sau mai multe articulații distruse).

1. Manifestări osteoarticulare

Artrita periferică este de tip inflamator, cu durere, tumefacție și limitarea mișcării în articulațiile afectate. Artrita psoriazică poate implica orice articulație periferică. La debut, artrita este oligoarticulară, însă devine poliarticulară pe măsura progresiei bolii. O trăsătură clinică a artritei psoriazice este că are un prag dureros mai ridicat comparativ cu artrita reumatoidă; acest lucru are implicații atât în recunoașterea prezenței artritei de către pacienți și medici (și deci în abilitatea de a diagnostica boala), cât și în recunoașterea necesității terapiei. Mulți pacienți se prezintă cu deformări articulare ireversibile, tocmai pentru că nu au perceput niciun fel de durere în timpul fazei inflamatorii a bolii. Prezența unei colorații albastre/violet pe tegumentele supraiacente articulației afectate este caracteristică spondilartropatiilor seronegative, fiind un element de diagnostic diferențial util cu artrita reumatoidă (care de obicei nu asociază eritem sau alte modificări de culoare), chiar și în absența psoriazisului cutanat. Distribuția afectării articulare este o altă trăsătură tipică a artritei psoriazice: în timp ce artrita reumatoidă afectează articulații de la același nivel (toate articulații metacarpofalangiene, toate articulațiile interfalangiene proximale), artrita psoriazică afectează toate articulațiile de la un deget, în linie (ray pattern), dând aspectul de distribuție asimetrică. Afectarea articulațiilor interfalangiene distale este de asemenea tipică pentru artrita psoriazică.

Spondilartrita psoriazică include atât inflamația articulațiilor sacroiliace, cât și cea a articulațiilor interapofizare ale vertebrelor. Distribuția în artrita psoriazică este asimetică sau inegală: fie este doar o articulație sacroiliacă afectată (și cealaltă nu), fie cele 2 articulații sacroiliace au un grad diferit de afectare la examenul radiologic. Un aspect similar este prezent și la nivelul coloanei vertebrale: afectarea spinală este asimetrică (cu skip lesions). Coloana vertebrală poate fi afectată la orice nivel. O mică parte dintre pacienți acuză dureri sau redoare matinală la nivel spinal, comparativ cu pacienții cu spondilită anchilozantă (explicația fiind pe de o parte pragul dureros crescut al pacienților cu artrită psoriazică și de pe altă parte faptul că spondilartrita în sine nu este atât de severă deoarece puțini pacienți prezintă sacroiliită grad 4 și sindesmofite numeroase, ca pacienții cu spondilită anchilozantă).

Dactilita sau degetul “în cârnăcior” este un element tipic pentru artrita psoriazică. Ea reflectă inflamația întregului deget și este rezultatul sinovitei articulațiilor degetului și tenosinovitei (în particular a tendoanelor flexorilor). Dactilita afectează cel mai adesea degetele de la picioare, dar poate interesa și degetele de la mâini. Prezența dactilitei este un factor prognostic pentru progresia bolii, deoarece articulațiile degetelor care au fost afectate de dactilită acută au avut o probabilitate mai mare de a dezvolta ulterior eroziuni comparativ cu degetele fără dactilită. Dactilita se poate croniciza, caz în care durerea și eritemul vor dispărea, dar va persista tumefacția (care se poate dovedi refractară la tratament). Recent, tumefacția unei extremități a fost inclusă ca trăsătură a artritei psoriazice; mecanismul acestui edem periferic nu a fost complet elucidat, dar se presupune că este vorba despre limfedem și o tenosinovită extinsă.

Tendonita sau tenosinovita apar frecvent la pacienții cu artrită psoriazică. Inflamația poate afecta tendoanele flexorilor degetului sau extensorului ulnar al carpului, care sunt frecvent interesate și în artrita reumatoidă. Tendinita achileană și fasceita plantară sunt de asemenea frecvente și pot interfera cu mersul. În artrita psoriazică, tendinita se poate asocia cu noduli la nivelul tendoanelor și impotență funcțională semnificativă.

Entezita reprezintă inflamația locului de inserție al tendonului pe os și este o altă caracteristică tipică pentru artrita psoriazică. Cel mai frecvent afectează fascia plantară, inserția tendonului lui Achile, inserțiile tendoanelor la nivelul umărului, șoldului și pelvisului. Unii autori sugerează că entezita singură în prezența psoriazului cutanat este suficientă pentru diagnosticul de artrită psoriazică.

2. Manifestări extrascheletale

Afectarea cutanată poate precede sau poate urma apariția artritei psoriazice. Există mai multe forme de prezentare a psoriazisului cutanat: psoriazisul vulgar este cea mai frecventă formă asociată cu artrita psoriazică; afectează suprafețele de extensie, în special coatele și genunchii (dar poate interesa și scalpul, plicile fesiere sau regiunea perianală). Psoriazisul poate afecta suprafețele de flexie, caz în care este mai greu de depistat dacă pacientul nu este chestionat minuțios sau dacă nu este dezbrăcat complet pentru examenul fizic. Psoriazisul gutos poate fi și el asociat cu artrită psoriazică, dar este mai puțin frecvent decât psoriazisul vulgar. Cea mai severă formă cutanată este psoriazisul eritrodermic. Leziunile unghiale psoriazice sunt mai frecvente în rândul pacienților cu artrită psoriazică decât în rândul celor cu boală cutanată necomplicată; se pare că există o asociere strânsă între prezența afectării unghiale și artrita interfalagiană distală.

Irita este o manifestare extraarticulară comună tuturor spondilartropatiilor și prezentă și la pacienții cu artrită psoriazică. Până la 7% dintre pacienții cu artrită psoriazică se prezintă cu irită. Afectarea oculară (irită, conjunctivită) poate fi întâlnită și la bolnavii care au doar afectare cutanată.

Uretrita este o altă trăsătură de boală seronegativă, dar este mai puțin frecventă în asociere cu artrita psoriazică față de alte boli din grupul spondilartropatiilor.

Afectarea cardiacă este reprezentată de dilatarea rădăcinii aortei (caracteristică spondilitei anchilozante) cu insuficiență aortică și creșterea riscului cardiovascular datorită anomaliilor metabolice asociate artritei psoriazice (hiperlipemie, hiperuricemie, obezitate, fumat).

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul de artrită psoriazică trebuie luat în considerare la orice pacient cu psoriazis care se prezintă cu artrită inflamatorie. Nu toți pacienții cu psoriazis care se prezintă cu artrită vor avea însă artrită psoriazică. Artrita reumatoidă este unul dintre diagnosticele diferențiale care trebuie făcute în fața unui bolnav cu psoriazis și fenomene inflamatorii articulare, mai ales că artrita psoriazică se poate prezenta ca o poliartrită simetrică; deoarece prevalența AR este de 1% iar cea a psoriazisului de 1-3%, șansa ca un pacient cu psoriazis să aibă artrită reumatoidă este de 1:10.000. Prezența nodulilor reumatoizi, a factorului reumatoid în titru crescut, absența leziunilor unghiale, a afectării spinale și a articulațiilor interfalangiene distale pledează pentru AR. Un alt diagnostic diferențial este osteoartrita, care însă nu este o afecțiune inflamatorie și deci nu asociază tumefacții, eritem sau durere de tip inflamator (cu debut insidios, se accentuează la repaus și noaptea, prezintă redoare matinală de peste 60 minute, se ameliorează cu mișcarea). La pacienții cu prezentare oligo- sau monoarticulară, artrita psoriazică trebuie diferențiată de gută: diagnosticul diferențial este dificil deoarece și pacienții cu artrită psoriazică pot avea hiperuricemie. În fața unui pacient cu psoriazis, artrită acută și acid uric normal nu putem exclude nici artrita psoriazică (deoarece la pacienții fără leziuni cutanate active acidul uric este normal) nici guta (deoarece acidul uric este normal în atac), motiv pentru care este necesară artrocenteză, prelevarea de lichid sinovial și analiza la microscop cu lumină polarizată pentru depistarea cristalelor de urat.

Examenul clinic este esențial pentru diagnosticul de artrită psoriazică și constă în inspecția tegumentelor pentru prezența de plăci eritemo-scuamoase, inspecția unghiilor pentru leziuni psoriazice (pitting, leukonichie, spoturi roșii, onicoliză, hiperkeratoza patului unghial, hemoragii în așchie, subțierea unghiei), evaluarea articulațiilor inflamate, palparea entezelor (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatică, maleole, olecran, rotulă), examenul coloanei lombare (test Schober, flexia în plan lateral și sagital), inspecția degetelor de la mână și picior pentru dactilită.

Examenul radiologic poate releva tumefacția de părți moi (dactilită), absența osteopeniei juxtaarticulare (diferit față de artrita reumatoidă, dar similar gutei), eroziuni marginale care evoluează către centrul articulației, aspect de toc în călimară la nivelul articulațiilor mici ale mâinii și picioarelor, resorbție osoasă falangiană distală, periostită la nivelul metafizelor și diafizelor, parasindesmofite (sindesmofite paravertebrale mai mari, care se unesc la distanță de coloană) unilaterale și asimetrice la nivelul joncțiunii dorsolombare (skip lesions), pătrățire (squarring) vertebrală absentă, entezopatii.

Evoluție. Prognostic

Deși în trecut se considera că artrita psoriazică este mai puțin severă decât artrita reumatoidă, actualmente s-a schimbat această concepție datorită potențialului eroziv și deformant al bolii. Boala progresează cu interesarea unui număr din ce în ce mai mare de articulații și cu leziuni articulare ireversibile. Factorii predictori pentru evoluția nefastă a bolii sunt: sexul feminin, debutul precoce, afectare poliarticulară simetrică la prezentare, artita mutilantă, afectare cutanată severă, VSH crescut, creștere constantă a numărului de articulații inflamate la fiecare control și necesitatea medicației agresive. Prezența HLA este un factor indiferent, fiind prezent și la cei cu forme ușoare și la cei cu forme severe (HLA B39 este asociat cu artrită periferică, HLA DR4 cu poliartrită simetrică și HLA B27 cu spondilită și sacroiliită).

Studiile clinice au arătat că n procent de 17.6% dintre pacienți pot intra în remisiune, care durează în medie 2.6 ani și este mai frecventă la sexul masculin.

Pacienții cu artrită psoriazică prezintă un risc mai mare de deces comparativ cu populația generală, deși cauzele de deces sunt similare. Studii observaționale cu perioade de urmărire de până la 25 ani nu au arătat un risc crescut de cancer la acești bolnavi, dar au arătat o calitate a vieții scăzută.

Evaluare

Succesul tratamentului artritei psoriazice depinde de diagnosticul corect și evaluarea periodică a activității bolii (artrite periferice, entezite, dactilită, afectare axială, leziuni cutanate sau unghiale). Tipic, un pacient va dezvolta artrită mult timp după apariția psoriazisului cutanat; în doar 15-25% cazuri, artrita se va manifesta simultan sau va precede boala cutanată. Prin urmare, un număr mare de pacienți se va afla sub îngrijirea unui dermatolog sau medic de familie pentru îngrijirea leziunilor cutanate, caz în care vor întreba bolnavul de dureri musculoscheletale sau redoare articulară.

Evaluarea activității bolii și a eficacității tratamentului se face cu aceleași instrumente folosite în artrita reumatoidă și cu câteva scoruri speciale: pentru artrită – DAS (Disease activity score: DAS 44, DAS28), PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), ARC Response Criteria, pentru leziunile radiologice – scorul Sharp (modificat pentru artrita psoriazică) și scorul Haijde/Sharp (modificat pentru artrita psoriazică), pentru leziunile cutanate – PASI (Psoriasis Area and Severity Index), PGA (Physician Global Assesment) of psoriasis, NPASI (Nail Psoriasis Severity Index), pentru calitatea vieții – HAQ (Health Assessment Questionnaire) Disability Index, DLQI (Dermatology Life Quality Index), SF-36 (Short-Form 26 Health Survey). Instrumente pentru evaluarea entezitei, dactilitei și afectării spinale sunt actualmente în lucru. Există și o metodologie de adaptare a clasificării radiologice a leziunilor din poliartrita reumatoidă pentru cele din artrita psoriazică. Inflamația și severitatea leziunilor structurale poate fi evaluată prin ecografie și IRM la nivelul articulațiilor și entezelor.

Tratament

Managmentul artritei psoriazice cuprinde tratament nonfarmacologic (educația pacientului, practicarea regulată de exerciții fizice, terapie fizicală și ocupațională), farmacologic și chirurgie ortopedică.

Experiența individuală cu tratamentele antipsoriazice înaintea apariției artritei depinde de severitatea leziunilor cutanate. Formele ușoare, care implică mai puțin de 5% din suprafața corporală, cu mai puține cruste și care nu interesează zone cu importanță funcțională sau cosmetică (cum sunt mâinile, scalpul sau alte arii vizibile) pot fi tratate cu corticosteroizi topic, analogi de vitamina A și D și fototerapie cu UV. Pacienții cu leziuni cutanate moderat-severe au o probabilitate mare de a fi intrat în contact cu tratamente sistemice de tipul metotrexat, ciclosporină sau acitretin, adesea într-o manieră ciclică pentru a maximiza efectul terapeutic și a minimiza efectele adverse. Dermatologii tratează psoriazisul până când leziunile sunt complet vindecate, apoi întrerup tratamentul până la reapariția bolii. Pentru artrita psoriazică există scheme de tratament intermitent și combinat care cuprind: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), antiinflamatoare steroidiene (glucocorticoizi), retinoizi (etretinat, acitretin), DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) și terapie biologică (anti-TNF și modulatori ai celulelor T).

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt benefice pentru durerile articulare. Deși nu există studii privind eficacitatea lor în artrita psoriazică, efectele benefice din spondilita anchilozantă și artrita reumatoidă fac rezonabilă extrapolarea recomandării lor și în afectarea articulară din psoriazis. Extrem de rar au fost raportate acutizări ale psoriazisului legate de consumul de AINS.

Glucocorticoizii sunt utilizați simptomatic intraarticular, în formele monoarticulare, oligoarticulare sau în cele poliarticulare în care 1-2 articulații sunt controlate inadecvat prin terapie sistemică. Entezita și tendinita răspund de asemenea favorabil la injectarea locală de corticosteroizi. Rezultatele sunt de scurtă durată, administrarea locală fiind o soluție doar pentru inflamațiile tranzitorii nu și pentru cele recurente. Comparativ cu alte artrite inflamatorii, administrarea sistemică trebuie evitată deoarece poate induce exacerbarea leziunilor cutanate după întreruperea tratamentului.

Grupa DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) include metotrexat (MTX), sulfasalazină (SSZ), ciclosporină, azatioprină, săruri de aur (crisoterapie) și leflunomid și are indicație pentru artrita psoriazică distructivă. Metotrexatul se administrează în doze de 15-20 mg/săptămână, cu monitorizare periodică a hemogramei (poate da anemie megaloblastică și pancitopenie) și a transaminazelor (poate da hepatocitoliză, caz în care se scade doze sau se întrerupe temporar administrarea). Eficacitatea combinației metotrexat+agent biologic nu a fost evaluată în artrita psoriazică, motiv pentru care MTX poate sau nu să fie întrerupt înaintea inițierii terapiei biologice. Deoarece nici metotrexatul, nici sulfasalazina nu au dovedit efecte benefice pe afectarea spinală la pacienții cu spondilită, este posibil ca cele 2 DMARD să nu fie eficiente nici în spondilita psoriazică. Ciclosporina este rar utilizată datorită efectelor sale adverse: hipertensiune arterială, insuficiență renală, hiperuricemie, crize convulsive. Leflunomid, un antagonist pirimidinic, se administrează în doze de 20 mg/zi (după încărcare cu 100 mg/zi x 3 zile), cu monitorizarea periodică a transaminazelor.

Terapia biologică asigură o ameliorare semnificativă a leziunilor cutanate și încetinește progresia leziunilor articulare. Se folosesc agenți antiTNF – infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel) și adalimumab (Humira) și modulatori ai limfocitelor T – alefacept, efalizumab și abatacept. Etanercept este un receptor solubil pentru TNF aprobat pentru AR, artrita psoriazică, psoriazis și spondilita anchilozantă și se administrează subcutanat 25mg de 2 ori/săptămână. Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric anti-TNF aprobat pentru AR, artrita psoriazică, psoriazis, boala Crohn și spondilita anchilozantă. Adalimumab este un anticorp monoclonal umanizat anti-TNF aprobat pentru artrita psoriazică și artrita reumatoidă în doze de 40 mg/săptămână sc. Cimzia și golimumab sunt agenți anti-TNF de generație mai nouă care au avantajul administrării mai rare. Alefacept este o proteină de fuziune umanizată care blochează interacțiunea dintre LFA-3 de pe celula prezentatoare de antigen și receptorul CD2 de pe limfocitul T (blocând astfel stimularea limfocitului T) sau prin atragerea celulelor NK să interacționeze cu CD2 de pe limfocitul T (inducând astfel apoptoza limfocitului T cu memorie); se administrează săptămânal 15 mg intramuscular în scheme de 12 săptămâni da, 12 nu, în vederea refacerii limfocitelor T CD4 depleționate. Efalizumab este un anticorp monoclonal umanizat împotriva subunității CD11 a LFA-1 de pe limfocitul T, care interferă cuplarea acestuia cu molecula ICAM-1 de le celula prezentoare de antigen și celula endotelială; medicamentul inhibă astfel activarea limfocitelor T și migrarea lor la locul inflamației. Efalizumab administrat sc săptămânal este aprobat doar pentru tratamentul psoriazisului. Abatacept (CTLA4-Ig) este o proteină de fuziune recombinantă care se leagă de receptorul CD80/86 de pe celulele prezentatoare de antigen, blocând astfel activarea (pe calea secundară CD28) a limfocitului T. Actualmente se află în studiu un agent anti-IL15 și un anticorp anti-IL6R. Până la ora actuală, blocanții TNF au cea mai mare eficacitate în artrita psoriazică. Golimumab și ustekinumab sunt cei mai noi agenți biologici recomandați în artrita psoriazică.