Amiloidoza senil? sau amiloidoza cu transtiretin? (ATTR) este un tip de amiloidoz? care const? în infiltrarea cordului cu fibrile de amiloid, online în special la pacien?ii vârstnici (peste 70 ani).

Prevalența amiloidozei senile crește odată cu vârsta, fiind de 15% la persoanele peste 80 ani și de 25% la cele peste 90 ani. Boala poate fi asimptomatică (descoperită incidental la autopsie) sau clinic manifestă, realizând un sindrom de restricție cardiacă. Amiloidogeneza apare ca urmare a unor mutații ale transtiretinei (peste 100 cunoscute până în prezent) care au un pattern de transmitere autosomal dominant cu penetranță variabilă și anticipație (vârsta debutului simptomatologiei scade progresiv în generațiile succesive). Pe lângă cord, transtiretina poate forma depozite de amiloid și la nivelul nervilor periferici, tractului gastrointestinal, plămânilor, canalului carpian sau corpului vitros. Astfel, deși procesul infiltrativ este cel mai semnificativ clinic la nivelul cordului, termenul de amiloidoză cardiacă senilă (cardiopatie amiloidotică) tinde să fie înlocuit de amiloidoză sistemică senilă. Afectarea nervilor periferici este încadrată sub denumirea de polineuropatie familială amiloidotică.

Despre transtiretină

Transtiretina (TTR) este o proteină sintetizată la nivelul ficatului, plexurilor coroide și în mai mică măsură în retină, care are rol de transportor plasmatic pentru tiroxină. TTR participă și la transportul retinolului (vitamina A), datorită asocierii cu retinol-binding protein. Gena pentru TTR este localizată pe brațul lung al cromozonului 18. Proteina se găsește în plasmă și în lichidul cefalorahidian. În circulație, se găsește sub forma unui tetramer cu 4 subunități identice a câte 127 aminoacizi fiecare.

Semne și simptome

Debutul este adesea cu simptome nespecifice de tipul oboseală sau scădere ponderală. Odată constituit, tabloul clinic cuprinde:

• manifestări cardiace – insuficiență cardiacă (dispnee de efort, dispnee paroxistică nocturnă, dispnee cu ortopnee, edeme periferice, congestie venoasă sistemică), aritmii (palpitații, amețeală, sincopă), hipotensiune ortostatică (datorită depunerii subendoteliale de amiloid)
• manifestări neurologice – neuropatie periferică senzorimotorie, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, disfuncții ale sistemului nervos autonom (disfuncții sexuale – impotență, tulburări urinare), nistagmus, semne piramidale, convulsii, hemoragii subarahnoidiene, demență (în depozitele leptomeningeale și cerebrovasculare)
• manifestări gastrointestinale – greață, văsături, diaree/constipație
• manifestări cutanate – purpură datorită fragilității vasculare produsă de depozitele subendoteliale de amiloid
• sindrom de tunel carpian

La examenul fizic se poate decela cașexie, supraîncărcare lichidiană cu edeme periferice, hepatomegalie, purpură, hipotensiune ortostatică, tulburări de sensibilitate, deficit motor și sindrom de tunel carpian. La examenul aparatului cardiovascular se poate constata disfuncție diastolică, stigmate de insuficiență cardiacă, blocuri cardiace, extrasistole ventriculare sau tahiaritmii.

Investigații paraclinice

• anemie normocromă normocitară
• tulburări electrolitice secundare insuficienței cardiace sau malabsorbției
• proteinurie și scăderea filtrării glomerulare la pacienții cu depozite renale
• examinare anatomopatologică prin colorație cu roșu de Congo și imunohistochimie pe fragment de biopsie endomiocardică, rectală sau de țesut gras subcutanat
• determinarea componentului P radiomarcat
• ecografie cardiacă – evidențiază îngroșarea peretelui ventricular și a septului interventricular (fără dilatație cardiacă), aspect de imagini strălucitoare (granular sparkling), disfuncție diastolică cu alterarea relaxării, concordanță sistolică a modificărilor respirofazice ale ventriculului drept și stâng (diagnostic diferențial restricție-constricție).
• insuficiențe/îngroșări valvulare, dilatare biatrială
• EKG – hipovoltaj difuz (datorită înlocuirii țesutului cardiac normal cu material amiloid nonconductor), aritmii
• alte studii imagistice cardiace: CT cardiac, scintigrafie nucleară
• teste de conducere nervoasă
• teste genetice – pentru screeningul variantelor TTR

Aspecte histopatologice

Fragmentul bioptic colorat cu hematoxilin-eozină relevă depunerea interstițială de material eozinofilic omogen. La colorația roșu de Congo materialul este intens congofilic iar în lumină polarizată are aspect verde deschis (apple-green). Colorarea specifică cu anticorpi anti-TTR pune diagnosticul pozitiv de amiloidoză cu transtiretină și face diagnosticul diferențial cu alte tipuri de amiloidoză.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte cauze de insuficiență cardiacă (cardiopatie ischemică, valvulopatii, boli pericardice, cardiomiopatii infiltrative) și alte tipuri de amiloidoză (AA, β2M).

Tratament

La pacienții tineri, fiind cel mai adesea vorba despre o mutație a transtiretinei, tratamentul constă în transplant hepatic.

Pentru transtiretina amiloidogenică cu secvență normală, întâlnită la vârstnici, tratamentul este suportiv: diuretice (limitate de hipotensiunea ortostatică), inotrop pozitive (nu digoxină deoarece se leagă de fibrilele de amiloid și prezintă un risc de toxicitate), inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Calciu-blocantele sunt și ele contraindicate în amiloidoza cardiacă, legarea lor de fibrilele de amiloid putând duce la concentrații toxice locale.

Alte opțiuni de tratament chirurgical mai sunt transplantul cardiac, vitrectomia pentru afectarea oculară și chirurgia de decompresie în sindromul de tunel carpian.

Prognostic

Unele variante de mutație ale transtiretinei sunt asociate cu un tablou clinic zgomotos cu debut în jurul vârstei de 40 ani, iar evoluția este către deces în decurs de câțiva ani. Alte variante genetice sunt asociate cu forme ușoare de boală și cu debut tardiv, iar unele rămân asimptomatice până la vârste înaintate. În cazul amiloidozei cardiace senile, morbiditatea este reprezentată de insuficiența cardiacă și aritmiile ventriculare.

Caz clinic

Un caz clinic de amiloidoză senilă este prezentat într-un articol din NEJM.