Tratamentul oncologic cuprinde 3 piloni principali: chimioterapie, online radioterapie, chirurgie, la care se adauga terapia biologica, imunoterapia si hormonoterapia.
Strategia terapeutica în cancer trebuie sa porneasca de la un diagnostic de certitudine, care sa fie stabilit cât mai precoce. În majoritatea cazurilor, tratamentul oncologic este unul radical, ceea ce implica o serie de reactii adverse importante pentru pacient. Exista 2 aspecte esentiale în conducerea tratamentului în cancer: stabilirea scopului (curativ, paleativ, simptomatic) si planificarea primei secvente terapeutice (chimioterapia, radioterapia sau chirurgia).
În vederea stabilirii celei mai adecvate forme de tratament trebuie evaluate cu exactitate caracteristicile particulare ale tumorii, gradul de invazie locoregionala, vasculonervoasa si ganglionara, precum si tipul histopatologic (care ofera informatii despre agresivitatea tumorii).
Chirurgia oncologică
Chirurgia este cea mai veche forma de tratament oncologic, fiind multa vreme si unica metoda de interventie în cancere, pâna la aparitia chimio- si radioterapiei. Interventiile chirurgicale se pot practica cu viza preventiva, diagnostica sau terapeutica.
Chirurgia preventiva consta în extirparea unor leziuni premaligne (care au un risc crescut de malignizare) sau a unor tumori border-line (între benign si malign). Astfel interventiile chirurgicale în scop profilactic se practica pentru: hiperplazia adenomatoasa ductala a sânului, tumori Phyllodes, polipomatoza intraductala hiperactiva, hiperplazia adenomatoasa atipica endometriala, metaplazia pavimentoasa atipica bronsica, chistadenoame seroase si mucoase, chisturi ovariene, nevi jonctionali, papiloame hiperkeratozice si pentru leziuni premaligne precum: polipoza colonica difuza, rectocolita ulcerohemoragica (RCUH), polipoza gastrica multipla, cancerele familiale de sân, colon si ovar BRCA1 si BRCA2, criptorhidie.
Diagnosticul cancerului prin metode invazive, chirurgicale, se face prin biopsie excizionala (când se excizeaza întreaga piesa, cu limita de siguranta) sau incizionala (când se excizeaza doar un fragment din piesa), punctia-biopsie (constând în extirparea unui fragment tumoral cilindric), punctia cu ac subtire sau amprenta. Chirurgia exploratorie se practica pentru evaluarea extensiei locale a unei formatiuni tumorale si pentru decelarea unor metastaze.
În ceea ce priveste rolul terapeutic, chirurgia fi: curativa, paleativa, citoreductionala, de transplant, de rezolvare a urgentelor (fenomene de compresiune, hemoragii, perforatii ale organelor cavitare, peritonite, revarsate lichidiene pleurale sau pericardice), reconstructiva, hormonosupresiva sau de second-look. Chirurgia cu viza curativa presupune o interventie radicala, cu extirparea completa a tumorii si a tesutului adiacent în limite de siguranta oncologica si evidare ganglionara. Interventiile de tip second-look se practica în cazul cancerelor genitale (de ovar) operate si se practica în vederea depistarii unei recidive locale sau a carcinomatozei peritoneale. Chirurgia paleativa se face adesea în cazul cancerelor digestive în care nu se mai poate practica o interventie radicala si consta în realizarea de derivatii interne. Hormonosupresia chirurgicala se efectueaza atunci când o tumora exprima receptori hormonali (dovedit imunohistochimic) si se dezvolta pe baza secretiei endogene a hormonului respectiv si presupune extirparea chirurgicala a organului responsabil de secretia hormonala (spre exemplu în cancerele mamare la femeile tinere, care exprima receptori estrogenici, se va practica ablatia chirurgicala a ovarelor; în cancerele de prostata se practica orhiectomie bilaterala).
Chimioterapia
Chimioterapia reprezinta componenta farmacologica a tratamentului oncologic si poate fi adjuvanta (consolideaza rezultatul obtinut în urma interventiei chirurgicale) sau neoadjuvanta (se practica înaintea interventiei chirurgicale pentru reducerea dimensiunilor tumorii si conversia la operabilitate). În cancerele diseminate metastatic chimioterapia se face în scop paleativ. Sub tratament citostatic, se poate obtine remisiunea completa (disparitia completa a tumorii la examenele paraclinice si imagistice), remisiunea partiala (scaderea leziunilor tumorale cu cel putin 50%, fara aparitia de leziuni noi), stabilizarea (scaderea leziunilor cu mai putin de 50%, fara aparitia de leziuni noi) sau progresia tumorii (cresterea cu 25% a leziunilor sau aparitia de leziuni noi; în acest caz tumora este considerata chimiorezistenta).
Majoritatea citostaticelor se administreaza injectabil. Tratamentul chimioterapic presupune un grad variabil de toxicitate pentru organism (sunt afectate în special tesuturile cu o rata rapida de multiplicare - foliculul pilos, tesuturile epiteliale din structura tubului digestiv). Principalele reactii adverse ale chimioterapiei sunt: alopecie, mucozita, greturi si varsaturi, diaree, cardiotoxicitate (în special pentru antarcicline), fibroza pulmonara, insuficienta renala, mielosupresie, flebita, cistita, sterilitate, neuropatie, miozita, reactii la locul injectarii. Toate chimioterapicele au potentialul de a produce un alt cancer. Curele de chimioterapie se fac la 3-4 saptamâni, pentru a limita toxicitatea medulara si pentru a permite refacerea tesutului hematopoetic (în 2 saptamâni de la administrarea citostaticului apare distructia medulara, si în urmatoarea saptamâna tesutul hematoformator se reface).
Tratamentul citostatic este frecvent asociat cu protectie antiemetica si tratament de sustinere hematologic (factori de crestere hematopoetici).
Principalele clase de medicamente citostatice:
- agenti alkilanti: busulfan, carmustina, saruri de platina (cisplatina), ciclofosfamida, ifosfamida, melphalan.
- antimetaboliti: citosina, arabinozida, fluorouracil, mercaptopurina, methotrexat, gemcitabina.
- inhibitori ai mitozei: etoposid, tenoposid, vincristina, vinblastina, taxani.
- antibiotice: bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, mitomicina.
- altele: asparaginaza, hidroxiuree.
Radioterapia
Radioterapia se bazeaza pe efectul citotoxic al radiatiilor ionizante si are ca scop distrugerea celulelor tumorale. Radioterapia se practica pe baza unor parametri bine calculati: se administreaza o doza eficienta de radiatii într-un volum tinta bine definit pentru o durata de timp suficienta (raport doza-volum-timp), astfel încât efectele negative asupra tesutului sanatos adiacent sa fie minime.
Radioterapia poate avea viza curativa (în tumorile înalt radiosensibile, cum sunt unele forme de limfoame), paleativa (prin asigurarea controlului local al boii, prin încetinirea progresiei tumorale, ameliorarea simptomatologiei) sau adjuvanta (creste rata de rezecabilitate a unor tumori, creste posibilitatea unor operatii conservatoare - exemplu interventiile de tip sphincter-saving în cancerul rectal).
Radioterapia se poate administra extern (teleiradiere, teleradioterapie) - când sursa de radiatii este exterioara organismului sau intern (brahiterapie, curieterapie) - când sursa de radiatii vine în contact direct cu tesutul tumoral. O alta forma de radioterapie o reprezinta iradierea cu radioizotopi, care au afinitate pentru un anume tip de tesut (spre exemplu ablatia prin administrarea de iod radioactiv în tumorile tiroidiene radiocaptante).
Mecanismul de actiune al radiatiilor ionizante este reprezentat de interactiunea acestora cu particulele elementare din structura celulelor tumorale, având drept consecinta excitarea sau ionizarea electronilor orbitali, cu formarea de radicali liberi. Radicalii liberi vor declansa radioliza apei, a moleculelor intracelulare, a membranelor si organitelor celulare, cu activarea apoptozei. Totodata, radiatia ionizanta interfera cu mecanismul de sinteza si reparare a acizilor nucleici si altereaza structura si arhitectura cromozomiala.
În delimitarea zonei de iradiere trebuie tinut cont de marginea de siguranta oncologica (extensia microscopica a tumorii), de invazia ganglionara, vasculara si nervoasa, precum si de miscarile inerente ale pacientului (spre exemplu prin respiratie).
Radioterapia preoperatorie:
- Avantaje: reduce dimensiunea tumorii, creste sansa unei operatii conservatoare, creste rata de rezecabilitate, scade potentialul de diseminare în momentul interventiei chirurgicale, elimina boala microscopica de la marginile tumorii. Este considerata mai eficace decât radioterapia postoperatorie deoarece celulele tumorale sunt mai bine oxigenate (vascularizatia tumorala este adesea afectata în timpul interventiei chirurgicale) si mai radiosensibile.
- Dezavantaje: interfera cu procesul normal de vindecare si cicatrizare a plagii postoperatorii (poate întârzia efectuarea interventiei chirurgicale).
Radioterapia postoperatorie:
- Avantaje: se cunoaste cu exactitate invazia locala a tumorii, iradiarea fiind mai bine tintita, sunt iradiati doar pacientii care pot beneficia de tratament radioterapic (doar cei care au tumori radiosensibile, spre deosebire de radioterapia preoperatorie, când sunt iradiate toate categoriile de pacienti), nu amâna momentul tratamentului chirurgical.
- Dezavantaje: afectarea vasculara din timpul interventiei chirurgicale poate influenta efectul iradierii, se poate întârzia începerea tratamentului radioterapic pâna la vindecarea completa postoperatorie.
Terapia biologică
Terapia biologica consta în utilizarea unor produsi biologici care actioneaza direct la nivelul celulei tumorale, inhibându-i dezvoltarea si diseminarea. Se folosesc substante cu efect antiproliferativ (interferoni - IFNa în cancere renale, leucemii, limfoame, carcinoid, melanoame, sarcom Kaposi, factor de crestere tumorala beta, oncostatin), substante imunomodulatorii (TNF - în melanoame si sarcoame, anticorpi monoclonali, interleukine - IL 2 în cancere renale, colorectale, melanoame, limfoame, sarcoame), factori de crestere hematopoetici (epoetina, GM-CSF, G-CSF), substante antimetastatice si antiangiogenetice. Dintre anticorpii monoclonali cei mai folositi sunt Trastuzumab (în cancerul mamar her2neu+), Rituximab (în limfoamele CD20+) si Bevacizumab (în cancerul colorectal). Terapia genica este o componenta a terapiei biologice aflata în plina dezvoltare si ale carei rezultate par promitatoare.