Dislipidemia este o modificare calitatativ? sau cantitativ? a metabolismului lipidic, sale caracterizat? prin cre?terea sau sc?derea nivelului seric al colesterolului total, unhealthy LDL-colesterolului, HDL-colesterolului sau trigliceridelor.
Dislipidemia este un important factor de risc cardiovascular, de aceea este important să fie combătută în mod eficient.
METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR
Lipoproteinele sunt compuşi cu structură lipidică şi proteică care transportă grăsimile în sânge. Au o structură sferică, cu miezul format din esteri de colesterol şi trigliceride şi învelişul exterior format din fosfolipide amfifile, colesterol liber şi proteine.
Enzimele implicate în sinteza şi catabolizarea lipoproteinelor sunt:
> lipoprotein-lipaza: hidrolizează trigliceridele conţinute în lipoproteine
> trigliderid-lipaza hepatică (HTGL)
> lecitin-colesterol aciltransferaza (LCAT): esterifică colesterolul liber
> colesterol-ester transfer proteina (CETP).
Clasificarea lipoproteinelor:
Din punct de vedere al densităţii, prin ultracentrifugare s-au obţinut 4 fracţiuni lipoproteice:
> chilomicronii
> lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL, very low density lipoproteins)
> lipoproteine cu densitate mică (LDL, low density lipoproteins)
> lipoproteine cu densitate mare (HDL, high density lipoproteins)
În funcţie de conţinutul proteic, la electroforeză s-au separat 4 fracţiuni:
> chilomicronii, care rămân la linia de start
> pre β-lipoproteinele (corespunzătoare VLDL)
> β-lipoproteinele (corespunzătoare LDL)
> α-lipoproteinele corespunzătoare HDL)
Chilomicronii sunt lipoproteine mari, bogate în trigliceride, formate la nivel intestinal după mesele bogate în grăsimi (ele dispar din plasmă la 6-7 ore după ingestia alimentelor, de aceea la recoltarea matinală a analizelor de sânge, chilomicronii sunt absenţi). Apolipoproteinele chilomicronilor sunt reprezentate de apoB-48, apo C şi apo E. Chilomicronii parţial degradaţi (chilomicroni remanenţi) au potenţial aterogen.
LDL-colesterolul (LDL-C) reprezintă 60-70% din totalul colesterolului seric. Conţine o singură lipoproteină (apo B100) şi este puternic aterogen (este denumit „colesterolul rău”). LDL este constituit din 75-80% lipide (35-40% colesterol esterificat, 5-10% colesterol liber, 20-25% fosfolipide, 8-10% trigliceride) şi restul parte proteică.
HDL-colesterolul (HDL-C) reprezintă 20-30% din totalul colesterolului seric şi conţine mai multe apolipoproteine, dintre care cele mai importante sunt apo A1 şi apo A2. Un procent de 50-55% din compoziţia HDL este reprezentat de lipide (20-30% fosfolipide, 15-20% colesterol, 3-5% trigliceride). Cu cât concentraţia HDL este mai mare, cu atât riscul cardiovascular este mai mic (este denumit „colesterolul bun”). Nivelul de HDL este mai mare la femeile fertile decât la femeile postmenopauză sau la bărbaţi, deoarece sinteza acestei lipoproteine este sub influenţa hormonilor estrogeni.
VLDL-colesterol (VLDL-C) este sintetizat la nivel hepatic şi este precursor al LDL-C. Are un conţinut bogat în trigliceride şi în lipoproteinele apo B-100, apo C (1, 2, 3) şi apo E. În cazul unor mese bogate în glucide, excesul este transformat în acizi graşi şi apoi trigliceride, care vor fi exportate sub formă de VLDL.
IDL este o formă de VLDL parţial degradată (care a pierdut trigliceridele) şi din care se sintetizează LDL.
Rolul apoliproteinelor în structura şi funcţionarea lipoproteinelor
Componenta proteică este specifică fiecărei categorii de lipoproteine, fiind reprezentată de apolipoproteinele A1, A2, A4, B48, B100, C1, C2, C3, D şi E. Acestea determină zona unde va fi transportat şi extras colesterolul.
Astfel, prezenţa apo B100 şi apo E în IDL şi LDL permite ca aceste particule să fie captate de către ficat prin intermediul receptorilor pentru HDL şi de LRP (LDL receptor-related protein), spre deosebire de particulele de VLDL, a căror componenta apo C împiedică captarea lor. Chilomicronii nu se pot fixa nici ei de receptorii pentru LRP şi HDL deoarece conţin varianta B48 a apoipoproteinei B100 (are 48% din structura acesteia şi îi lipseşte exact secvenţa de aminoacizi cuprinsă între poziţiile 3200 şi 3600 ale lanţului polipeptidic, care este responsabilă de fixarea de receptori). HDL conţine apolipoproteine de tip A (A1, A2, A4), care au rol important în menţinerea structurii particulei lipoproteice dar şi funcţie enzimatică (în special apo A1, dar şi apo A4, stimulează LCAT). Prin intermediul apo A, care activează enzima LCAT, particulele de HDL pot extrage colesterolul din pereţii vasculari, având un efect puternic antiaterogen.
Apolipoproteinele C (care intră în structura VLDL şi chilomicronilor) inhibă fixarea acestor particula la nivelul ficatului şi au şi ele rol enzimatic (apo C2 stimulează lipoproteinlipaza, iar apo C3 o inhibă).
Circuitul lipidelor exogene
După masă, grăsimile alimentare sunt hidrolizate până la acizi graşi, care vor fi absorbiţi la nivelul merginii în perie a mucoasei intestinale şi reesterificaţi cu glicerol la nivelul celulelor intestinale (enterocite). Particulele de grăsime (colesterol şi trigliceride) astfel formate sunt eliberate în limfă şi încorporate în chilomicroni. Chilomicronii vor avea pe suprafaţa lor colesterol liber, fosfolipide, apo B48 şi apo A. Din sistemul limfatic, ei ajung în circulaţia generală şi înglobează apo C (pe care o transferă de la HDL). Apo C va stimula lipoprotein-lipaza de la nivelul celulelor endoteliale din capilarele ţesutului adipos şi muscular, iar enzima va hidroliza trigliceridele conţinute în chilomicroni şi va forma acizi graşi liberi. Acizii graşi vor fi folosiţi ca substrat energetic pentru ţesutul muscular sau vor fi depozitaţi în ţesutul adipos, sub formă de trigliceride. După pierderea trigliceridelor, chilomicronii se transformă în chilomicroni remanenţi, care cedează înapoi apolipoproteinele C particulelor de HDL şi înglobează din plasmă apo E. Prezenţa apo E permite fixarea chilomicronilor remanenţi de receptorii pentru LDL şi de LRP de la nivelul celulelor hepatice (dar şi din gonade, suprarenală), colesterolul din structura lor urmând a fi utilizat pentru sinteza de hormoni, acizi biliari sau membrane celulare. Densitatea receptorilor pentru LDL este un factor important pentru metabolismul lipidic, deoarece depăşirea numărului lor de către particulele de chilomicroni remanenţi poate duce la depozitarea acestora în pereţii vasculari, cu declanşarea procesului de aterogeneză.
Circuitul lipidelor endogene
Surplusul de lipide de la nivel hepatic este excretat sub formă de VLDL-C, care conţine apo B-100 şi fosfolipide. Ajuns în plasmă, VLDL va îngloba apoC şi apoE. Legarea apoC inhibă legarea de receptorii pentru LDL şi de LRP, deşi particulele au apo B100 şi apo E. Totodată, apo C2 va stimula acţiunea lipoprotein-lipazei, cu hidroliza VLDL până la IDL-C. IDL nu mai conţine apoC, astfel că poate fi preluat de celulele hepatice sau poate fi metabolizat sub acţiunea hepatic-triglicerid lipazei până la LDL-C. LDL va prelua colesterolul şi trigliceridele de la nivel hepatic şi le va transporta către ţesuturi.
Prin intermediul apo B100, atât IDL cât şi LDL pot fi captate de ficat, însă excesul se depozitează la nivelul pereţilor vaselor de sânge, iniţiind procesul de ateroscleroză.
Circuitul invers al colesterolului
HDL este sintetizat la nivel plasmatic sub forma unor particule care conţin fosfolipide şi apoA (HDL „născând”). La nivelul endoteliului vascular, HDL captează colesterolul liber şi în înglobează în molecula sa. Maturizarea HDL are loc sub acţiunea LCAT, stimulată de apo A1 şi apo A4. Colesterolul esterificat sub acţiunea LCAT intră în miezul HDL şi va fi transportat către ficat. Prin intermediul apoE, preluat din plasmă, HDL va fi captat la nivel hepatic, unde va elibera colesterolul pentru a fi utilizat în diverse procese metabolice. Cantitatea de colesterol esterificat înglobat în HDL este însă destul de mică, cea mai mare parte fiind transformată în LDL, VLDL şi chilomicroni.
Atunci când concentraţia VLDL sau chilomicronilor este scăzută, cea mai mare parte a apolipoproteinelor C din plasmă se află în componenţa HDL. Când concentraţia de trigliceride plasmatice creşte mult, chilomicronii preiau apo C2 de la HDL.
HDL are un important rol protector împotriva aterogenezei prin extragerea particulelor de colesterol din pereţii vasculari. De altfel, riscul cardiovascular variază invers proporţional cu cantitatea de HDL-C din plasmă.
TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI LIPIDIC
Pe lângă diferitele modificări calitative sau cantitative ale lipoproteinelor plasmatice, un rol important în menţinerea homeostaziei lipidelor îl are ficatul, care intervine prin reglarea sintezei de novo a colesterolului şi trigliceridelor, prin capacitatea de a extrage lipoproteinele care conţin apo B100 sau apoE (în special chilomicroni remanenţi şi LDL, care pot depozita colesterol în vasele de sânge) şi prin reglarea densităţii receptorilor pentru lipoproteine.
Astfel, tulburările metabolismului lipidic pot fi clasificate în:
1. tulburări ale trasportului lipidelor exogene:
> afectare a secreţiei chilomicronilor: hipobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia.
> afectare a procesării chilomicronilor: deficitul de lipoproteinlipază, deficitul de apo C2.
> afectare a clearance-ului chilomicronilor remanenţi: hiperlipoproteinemie tip III.
2. tulburări ale transportului lipidelor endogene
> afectare a secreţiei VLDL: hipobetalipoproteinemia, betalipoproteinemia.
> afectare a procesării VLDL: deficitul de lipoproteinlipază, deficitul de apo C2.
> afectare a clearance-ului IDL: hiperlipoproteinemie tip III, hipercolesterolemie familială.
> afectare a procesării IDL: deficitul de HTGL
> afectare a clearance-ului LDL: deficit familial de apo B100, hipercolesterolemia familială
3. tulburări ale circuitului invers al colesterolului
> afectare a sintezei de HDL: deficitul de apo A1
> afectare a metabolizării HDL: apo A1 Milano
> afectare a procesării chilomicronilor şi a VLDL: deficitul de lipoproteinlipază, deficitul de apo C2.
> afectare a esterificării colesterolului: deficit de LCAT, HTGL, CETP
> afectare a catabolismului colesterolului: boala Tangier
Dislipidemia este definită ca orice variaţie patologică a lipidelor plasmatice sau a raportului dintre fracţiunile lipidice.
A. HIPOLIPEMIILE
Hipolipemiile pot apărea ca şi consecinţă a unei sinteze scăzute de lipoproteine, a unui catabolism excesiv al acestora sau ca urmare a unui defect de absorbţie. O hipolipemie fiziologică apare la nou-născuţi, în prima săptămână după naştere (ulterior valorile lipemiei se normalizează). Hipolipemiile patologice pot fi primare (există un deficit genetic familial în procesul de sinteză al lipoproteinelor) sau pot apărea secundar unor stări carenţiale, în denutriţie, anemii severe, hipertiroidism (datorită creşterii catabolizării colesterolului şi betalipoproteinelor), ciroze hepatice avansate, boli intestinale malabsorptive (însoţite de steatoree).
Hipolipemiile patologice primare sunt:
> deficitul familial de HDL (boala Tangier): se caracterizează printr-o modificare a concentraţiei de apoA, care duce la un deficit de HDL. Se acumulează astfel colesterol esterificat în sistemul reticuloendotelial (splină, ganglioni limfatici şi ţesut limfoid, cercul limfatic Waldayer – în special la nivelul amigdalelor, cărora le conferă un aspect de fagure de miere).
> abetalipoproteinemia: există un deficit de apoB, care duce la lipsa formării postprandiale de chilomicroni şi VLDL. Lipidele ingerate nu vor putea fi absorbite, astfel că apare steatoree, hipo- sau avitaminoză A şi tulburări oftalmologice. Transmiterea este autosomal recesivă. Mecanismul molecular este reprezentat de mutaţia genei care codifică proteina de transfer microzomal (responsabilă de transferul lipidelor în chilomicroni nascenţi şi în LDL-C, la nivelul intestinului şi respectiv, ficatului). Colesterolul şi trigliceridele au valori foarte scăzute, iar LDL-C, VLDL-C şi chilomicronii sunt nedetectabili.
> hipobetalipoproteinemia: acelaşi tablou clinic şi paraclinic ca al abetalipoproteinemiei. Transmiterea este autosomal codominantă.
> deficitul de LCAT: este o boală genetică cu transmitere autosomal recesivă care se caracterizează prin absenţa enzimei LCAT. Consecinţă a deficitului absolut de LCAT este depunerea de colesterol liber la nivel tisular şi vascular, cu apariţia precoce a aterosclerozei, a opacităţilor coreene (gerontoxon) şi a afectării renale. Diagnosticul se stabileşte prin dozarea activităţii enzimei în plasmă.
B. HIPERLIPEMIILE
Hiperlipemiile apar în contexul unui dezechilibru între procesul de sinteză a lipoproteinelor şi procesul de degradare a acestora. Ele pot fi primare (deficit genetic, cu caracter familial) sau secundare: în diabet, insuficienţă renală cronică, sindrom nefrotic, hipotiroidism (prin încetinirea metabolismului), gută, litiază biliară, tratament estrogenic (tratament de substituţie postmenopauză sau contraceptive estrogenice), acromegalie, boala Addison, sarcină, intoxicaţie cu vitamina D, alcoolism (cresc TG şi C liber datorită acţiunii inhibitorii a alcoolului asupra activităţii lipoproteinlipazei şi oxidării acizilor graşi).
O formă frecventă de hiperlipemie este dislipidemia familială mixtă, care apare la aproximativ 1:200 persoane şi se caracterizează prin creşterea moderată a nivelului trigliceridelor şi colesterolului şi prin scăderea HDL-C. Debutul clinic este aproape exclusiv în vârsta adultă. Transmiterea este autosomal dominantă.
Hiperlipemiile primare apar datorită unor defecte la nivelul genelor care codifică sinteza, transportul şi funcţia lipoproteinelor. Clasificarea Friedrickson cuprinde 5 tipuri de hiperlipoproteinemii primare, tipul II având 2 subtipuri (IIa şi IIb):
Hiperlipoproteinemia tip I (hiperchilomicronemia) este o tulburare rare a metabolismului lipidic care se caracterizează prin nivele mult crescute ale trigliceridelor şi chilomicronilor. Cauza o reprezintă un deficit genetic al LPL sau al apoC2, cu transmitere autosomal recesivă. Incidenţa este de 1:1.000.000. Boala debutează clinic în primele luni de viaţă şi se manifestă prin hepatosplenomegalie, hiperlipemie retiniană, xantoame eruptive, episoade de pancreatită acută cu dureri abdominale severe.
Hiperlipoproteinemia tip II (hiperbetalipoproteinemia) poate fi pură (subtipul IIa – în care creşte doar colesterolul) sau mixtă (subtipul IIb – în care mai cresc şi trigliceridele şi VLDL). Este o afecţiune multifactorială. Se caracterizează prin cardiopatie ischemică precoce, xantoame, arc cornean sau xantelasme palpebrale. Mecanismul molecular implicat în patogeneza acestei afecţiuni este un defect al receptorului LDL sau un defect al apoB100. Incidenţa este de 1:500-1:1000. Subtipul IIa poate apăre şi ca urmare a mutaţiei genei care codifică proteina responsabilă de endocitoza LDL-C (transmitere autosomal recesivă). Subtipul IIb apare frecvent în practica medicală.
Hiperlipoproteinemia tip III (disbetalipoproteinemia familială) se caracterizează printr-o lipidogramă specifică, care cuprinde o bandă β largă ce acoperă şi banda pre β, datorită formării unei lipoproteine anormale cu proprietăţi similare LDL şi VLDL. Transmiterea este autosomal recesivă. Colesterolul şi trigliceridele sunt mult crescute. Pentru diagnostic este necesară ultracentrifugarea lipoproteinelor sau fenotiparea apoE. Boala se mai numeşte boala palmelor galbene (xantomatoza palmo-digitală).
Hiperlipoproteinemia tip IV (hipertrigliceridemia) constă în creşterea concentraţiei de trigliceride şi VLDL. Pe lângă forma familială (care are transmitere autosomal dominantă, incidenţă 1:500), există şi o formă neereditară, secundară alcoolismului, glicogenozelor sau aterosclerozei. Debutul apare în jurul vârstei de 20 ani, cu stigmate aterosclerotice precoce şi se asociază frecvent cu diabet şi obezitate.
Hiperlipoproteinemia tip V (hipertrigliceridemie endogenă şi exogenă, hiperchilomicronemie, hiperprebetalipoproteinemie) se caracterizează prin creşterea chilomicronilor şi trigliceridelor (serul a jeun are aspect lactescent). Pacienţii devin simptomatici la vârsta adultă, când prezintă manifestări aterosclerotice, hepatosplenomegalie, pancreatită, dureri abdominale.
EVALUAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC
i) clinic:
> anamneză detaliată: cu accent asupra condiţiilor de viaţă şi de muncă – factori de stress, mediu toxic, consumul de alcool, fumat
> anchetă nutriţională: calculul aportului zilnic de glucide, lipide şi proteine, calitatea alimentelor.
> identificarea altor afecţiuni predispozante pentru modificarea profilului lipidic: diabet zaharat, boli intestinale.
> examen obiectiv: cu accent asupra elementelor sugestive pentru tulburări metabolice – IMC, circumferinţa abdominală, măsurarea grosimii pliurilor cutanate (cu ajutorul cutimetrului), prezenţa arcului cornean, a xantoamelor sau xantelasmelor.
ii) paraclinic:
> lipide totale, colesterol total, LDL-C, HDL-C, fracţiuni ale HDL.
> trigliceride totale, lipoproteina a şi apolipoproteine
Comments