Vezica urinară

Vezica urinar? reprezint? un segment dilatat al c?ilor urinare inferioare în care se acumuleaz? urina între mic?iuni. Ca şi localizare, vezica urinară este situată în pelvis, extraperitoneal, în loja vezicală şi în funcţie de gradul de plentitudine are urmatoarea configuraţie: baza vezicii sau fundul şi colul reprezintă porţiunea fixă a vezicii, în timp ce corpul şi vârful (apex) porţiunea mobilă. Corpul vezicii urinare are mai multe feţe:

• postero-superioară(peritoneală)-are raporturi (prin intermediul peritoneului) cu anselele intestinale, colonul sigmoid şi rectul ampular, la bărbat, iar la femeie în plus mai are raporturi şi cu fundul şi  două treimi superioare ale corpului uterin. Când vezica este plină, peritoneul de la acest nivel formează un fund de sac prevezical, iar când este goală peritoneul se continuă cu peritoneul parietal.
• anterioară(extraperitoneală)-are raporturi care se modifică odată cu gradul de plentitudine a vezicii, astfel: când vezica este goală are raporturi cu fascia ombilicoprevezicală, faţa posterioară a simfizei pubiene şi faţa posterioară a pubelui. Odată cu destinderea vezicii, faţa anterioră depăşeşte marginea superioară a simfizei pubiene, intrând în raport şi cu fascia transversalis
• postero-inferioară (parţial extraperitoneală)- raporturile diferă în funcţie de sex: la bărbat, prin intermediul recesului rectovezical, are raporturi cu ampula rectală,  prin intermediul aponevrozei Denonvilliiers cu ampulele canalelor deferente, veziculele seminale, ureterul juxtavezical, iar partea cea  mai declivă are raport cu baza prostatei. La femeie, porţiunea fixă are raport cu faţa anterioară a colului uterin şi fundul de sac vaginal anterior, dar şi cu ramurile vaginale(din artera uterină) conţinute în  spaţiul dintre cele două structuri menţionate anterior. Partea declivă, la nivelul trigonului vaginal Pawlick, are raport cu peretele vaginal anterior.
• laterale- au raporturi  cu fascia pelvină viscerală, partea laterală a plexului venos Santorini.

Ligamente. Porţiunea fixă este ancorată anterior prin intermediul ligamentelor pubovezicale, la femeie, şi puboprostatice la bărbat, iar posterior: prin intermediul muşchiului rectovezical de rect-la bărbat şi la femeie prin ligamentul vezicouterin de uter. Porţiunea mobilă are ca mijloace de fixare trei ligamente: urachus (ligamentul ombilical median) şi ligamentele ombilicale mediale.

Vascularizaţie. Este asigurată de ramuri care se desprind, direct sau indirect, din artera iliacă internă(hipogastrică). Arterele vezicale superioare sunt responsabile de irigaţia feţei postero-superioare, anterioare, laterale şi de irigaţia apexului. Arterele vezicale inferioare vascularizează fundul vezicii urinare, care mai este irigat şi de surse secundare arteriale: artera deferenţială, artera rectală medie, artera vezicală anterioară, în plus la femeie mai avem artera vaginală lungă.

Sângele venos este colectat de plexul venos vezical, plex care stabileşte anastomoze cu plexul prostatic la bărbaţi, şi cel vaginal, la femeie. Aceste plexuri venoase, sunt drenate prin vene colectoare tributare venei iliace interne.

Limfatice. Peretele postero-inferior, pereții laterali, fundul și colul vezici drenează în ganglionii iliaci interni, iar apexul și peretele anterior în ganglionii iliaci externi.

Inervaţie. Este asigurată de fibre simpatice, parasimpatice, somatice şi senzitive.

• Fibrele simpatice sunt responsabile de contracţia muşchiului sfincter neted intern vezical şi muşchiul trigonal, relaxând astfel detrusorul.
• Fibrele parasimpatice preganglionare contractă detrusorul şi relaxează sfincterul neted vezical.
• Inervaţia somatică (nervul ruşinos) intervine voluntar, activ asupra muşchiului sfincter striat al uretrei, putând chiar întrerupe micţiunea.
• Inervaţia senzitivă este reprezentată de fibre care împrumută calea nervilor simpatici, dar şi parasimpatici.

Embriologie

Vezica urinară are origine dublă: endodermală care ia naştere din porţiunea cranială a sinusului urogenital şi mezodermală reprezentată de partea terminală a canalelor mezonefrotice (Wolff).

Histologie

Vezica urinară este formată din trei tunici, care, dinspre exterior spre interior, sunt:

Tunica externă (seroadventicea). Faţa postero-inferioară, postero-superioară şi partea superioară a feţelor laterale, sunt acoperite de seroasă, restul vezicii este învelită de adventice.

Tunica muculară. Detrusorul vezical este format din fibre musculare netede dispuse în trei straturi, care descriu un traiect spiralat: longitudinal extern, circular (mijlociu), care, la nivelul colului vezical, formează muşchiul sfincter uretral intern, şi longitudinal intern( sau plexiform şi contribuie la formarea diverticulilor vezicali dobândiţi în caz de obstrucţie vezicală). La acest nivel se mai descrie trigonul vezical superficial şi cel profund, cel din urmă intervine în scurtarea detrusorului în contenţia vezicii şi închiderea ostiului ureteral intern.

Tunica mucoasă. Este formată din:

• uroteliu- format din 5-6 straturi de celule, cele de la suprafaţă (umbreliforme) asigură impermeabilitatea uroteliului pentru substanţele din urină şi prezintă la nivel plasmalemal „ corpii denşi”, responsabili de alungirea membranei celulare, când vezica este în stare de plentitudine.
• corion- contine o reţea vasculară, fibre nervoase şi rari noduli limfatici. Este alcatuit din ţesut conjunctiv lax (excepţie trigonul vezical: ţesut conjunctiv dens) care permite plicaturarea mucoasei vezicale.

Fiziologie

Vezica urinară îndeplineşte funcţia de acumulare, contenţie şi evacuare a urinei, evacuare realizată cu ajutorul uretrei. Compoziţia urinei cumulata în vezică are aceeaşi compoziţie ca şi cea din ductele colectoare, prin urmare, nu sunt modificări importante, în ceea ce priveşte compoziţia, de-alungul traseului către vezică.

Urina care trece din ductele colectoare in calicele renal, determină stimularea celulelor pace-maker de la acest nivel cu iniţierea undelor peristaltice de contracţie care se vor răspândi în tot traseul ureterului. Acest lucru este responsabil de trecerea urinei din pelvisul renal în vezică.

Ureterul intră în vezica urinară la nivelul trigonului vezical străbătând muşchiul detrusor pe o porţiune de câţiva cm, cu o direcţie oblică. Tonusul normal al muşchiului detrusor tinde să ducă la o compresie a ureterului, astfel ca urina să nu regurgiteze în sens opus în momentul în care presiunea din vezică creşte, doar că în momentul declanşării undelor peristaltice presiune din uretere creşte determinând deschiderea ostiului şi trecerea urinei în vezică.

La unele persoane, traseul ureterului prin muşchiul detrusor este mai mic, astfel că, în momentul în care are loc micţiunea, ostiul ureterului numai este suficient comprimat. Ca şi rezultat, o mică cantitate de urină este propulsată în sens invers, în ureter, condiţie numită reflux vezicoureteral. Acest reflux se poate solda cu efecte dăunătoare asupra rinichiului, şi anume: diametrul ureterului creşte, iar în cazuri mai severe creşte şi presiunea din calicele renal cu afectarea medularei.

Pentru a putea înregistra modificările de presiune în raport cu gradul de plentitudine, utilizăm cistometrograma. Astfel, când în vezică nu avem urină, presiunea intravezicală este 0, dar în momentul în care s-a acumulat o cantitate de 30-50 ml de urină, presiunea creşte la 5-10 cm H2O. În plus, dacă se mai acumulează un adaus de 200-300 ml urină, presiunea nu mai suferă modificări drastice. Această capacitate de a menţine presiunea constantă se datorează tonusului intrinsec al peretelui vezical.Peste limita de 300-400, presiunea însă creşte rapid.

La o presiune ce corespunde la 400 ml urină, apar contracţii ritmice pentru micţiune, dar controlul sfincterului extern împiedică micţiunea. Limita de rezistenţă a sfincterului extern este la o presiune de 70 cm H2O(normal în vezică se acumulează 500-600 ml urină, fără să se ajungă la distensie dureroasă).

Metode de investigaţii.

• Ecografie vezicală
• Debitmetrie - măsurarea debitului micţional (normal: peste 40ml/s)
• Teste de efort
• Examen bacteriologic urină
• Urodinamica
• Cistoscopie - citoscopul este un instrument care permite vizualizarea uretrei şi a vezicii urinare; oferă informaţii importante despre aspectul mucoasei, eventuale stricturi, tumori, infecţii, calculi,corpi străini. Se poate afla motivul incontinenţei urinare, hematuriei, disuriei, retenţiei de urină, infecţiilor repetate. Ca și tehnică, investigaţia se face într-o sală de citoscopie, cu pacientul aşezat în poziţie ginecologică. Cu ajutorul unui tub rigid sau flexibil se ajunge in vezică prin uretră şi se introduce un lichid (ser fiziologic sau apă sterilă), care ajută la umplerea vezicii, pentru o vizibilitate mai bună. Este de ajutor şi în intervenţii, cum ar fi prelevarea de ţesut tumoral pentru biopsie, rezecţia electrică a unei tumori vezicale, distrugerea sau extragerea unor calculi vezicali.
• Cistografie micţoinală
• Ultrasonografie transrectală, utilă, în special, în detectarea tumorilor de vezică.
• Urokimografia. Indicată în studiul infiltraţiei parietale, al stenozelor maligne şi benigne, al sclerozelor situate la nivelul vezicii urinare.
• Policistografie. Metoda oferă informaţii despre supleţea pereţilor vezici urinare.

Micțiunea este un act reflex medular sub control voluntar cortical inhibitor sau facilitator( la nou-născut şi copil, micţiunea este act reflex).

Odată cu creşterea presiunii din vezică, se declanşează contracţii de micţiune ca urmare a reflexului de întindere. Acest reflex are ca punct de plecare stimularea receptorilor senzitivi de întindere din peretele detrusorului, dar mai ales din uretra posterioară când aceasta din urmă se umple cu urină la presiuni vezicale mari.

Receptorii astfel stimulaţi transmit impulsuri prin intermediul nervilor pelvici la centrii sacrali S2-S3, apoi urmează calea aferentă(nervii pelvici) şi ajung iarăşi la vezică determinând contracţia detrusorului şi relaxarea sfincterului intern.

Când vezica este doar parţial umplută, contracţiile de micţiune scad spontan în intensitate, în aproximativ o fracţiune de minut. Detrusorul incetează să se mai contracte şi presiunea scade până la tonusul bazal. Dacă, însă, vezica continuă să se umple, refelxul de micţiune devine mai frecvent şi determină contracţii mai importante a detrusorului.

Reflexul de micţiune odată iniţiat, se „autogenerează”, astfel încât contacţia iniţială a vezicii urinare activează şi mai mult receptorii de întindere având drept rezultat creşterea şi mai mult a contrcţiei vezicii urinare. Acest proces dureaza de la câteva secunde la un minut, apoi el se reduce progresiv pentru a permite vezicii să  se relaxeze.

Reflexul de micţiune are următoarle componente:

• creşterea rapidă şi progresivă a presiunii detrusorului;
• perioada susţinută de presiunea crescută;
• revenirea la tonusul bazal.

Dacă în urma reflexului de micţiune nu s-a produs golirea vezicii urinare, elementele nervoase ale acestui reflex ramân intr-o stare inhibată, de la câteva minute pâna la o oră, până când  reapare un nou reflex, din ce în ce mai puternic şi mai frecvent.

În acelaşi timp, sunt transimise impulsuri la măduva spinării pe calea nervilor ruşinoşi, apoi spre centrii nervoşi superiori pe căi aferente nespecifice, ajungând până la nivelul scoarţei cerebrale şi determinând senzaţia de a urina.

Dacă micţiunea nu este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibă tonusul detrusorului, concomitent măresc tonusul sfincterului extern, mărind continenţa vezicală. Dacă micţiunea este dorită, cenrul cortical stimulează reflexul de micţiune prin inhibarea neuronilor somatici, responsabili de contracţia sfincterului extern. Astfel micţiunea voluntară parcurge următoarele etape: initial, persoana în cauză îşi contractă muşchii abdominali pentru a creşte presiunea din vezica urinară şi pentru a permite trecerea urinii în uretra posterioară. Astfel, sunt puşi în tensiune pereţii uretrei, care vor stimula receptorii de întindere cu iniţierea reflexului de micţiune şi cu inhibarea simultană a muşchiului sfincter extern. În final, urina va fi eliminată din vezică, ramânând doar o cantitate de 5-10 ml.

Importanţa controlului cortical:

• centrii superiori, menţin, în cea mai mare parte, reflexul de micţiune, inhibat;
• chiar dacă reflexul apare, centrii superiori pot preveni micţiunea, prin contracţii tonice,    continue a muşchiului sfincter extern, pâna la un timp convenabil;
• dacă micţiunea este consimţită, centrii corticali facilitează centrii sacraţi pentru a ajuta la initierea procesului de micţiune.

Caracterele micțiunii fiziologice sunt: este diurnă (se admite maxim 1 micțiune/noapte), completă (vezica se golește complet), voluntară, nedureroasă și fără efort.