Sânger?rile nea?teptate sunt un motiv de îngrijorare pentru orice femeie. Orice sângerare, look case alta decât cea din timpul menstrua?iei, sau chiar o menstr? abundent?, ar trebui sa ridice un semnal de alarm?.

Pentru a întelege mai bine, am trebui sa cunoaştem câţiva termeni de bază, des utilizaţi:

• Menoragie (hipermenoree): sângerări abundente (o cantitate mai  mare de 80 mL) şi prelungite (mai mult de 7 zile) din timpul menstrei şi care apar la intervale regulate.
• Metroragie: sângerări vaginale care survin între perioadele menstruale
• Menometroragie: sângerări uterine abundente şi prelungite care au loc la intervale neregulate de timp şi mult mai frecvent decât în mod normal.
• Sângerare intermenstruală: sângerare uterină între menstruaţii normale
• Polimenoree: menstruaţie frecventă, regulată care apare la un interval mai mic de 21 de zile
• Oligo(spanio)menoree: menstraţie neregulată, mai puţin frecventă care apare la un interval mai mare de 45 de zile

Menstruație normală

Scurgerea vaginală normală este sângele care se scurge din uter în anumite perioade ale lunii şi se numeşte menoree. Procesul în cadrul căruia se desăşoară menoreea, se numeşte menstruaţie. Ciclul menstrual normal, la femei, presupune o serie complexă de modificări hormonale, ovarele fiind responsabile de producţia ovulelor şi a hormonilor. Astfel, în fiecare lună este eliberat cate un ovul, acesta fie este fertilizat de sperma unui bărbat, caz în care acesta migrează şi se implantează în uter, uterul fiind pregătit pentru o posibilă sarcină (învelişul său membranos devine gros şi moale), fie ovulul nefertilizat împreună cu stratul membranos al uterului sunt expulzate prin vagin. Aceasta este menstruaţie şi durează aproximativ 2-7 zile.

Cauze și tratament

Cea mai frecventă cauză de sângerare vaginală anormală la o femeie cu vârsta fertilă este sângerarea uterină disfuncţională. În 90% din cazuri apare datorită anovulaţiei şi 10% în timpul ovulaţiei. Anovulaţia este ciclul menstrual care se desfăşoară fără ca un ovul să fie eliberat de către un ovar. Totuşi, uterul este stimulat de hormonii estrogeni. Cel care lipseşte este progesteronul. Fără progesteron, endometriul proliferează şi eventual aportul sangvin nu mai face faţă, ducând la apariţia necrozei. Rezulatatul final este sângerarea vaginală abundentă. Anovulaţia apare cel mai frecvent în primii doi ani de la debutul ciclului menstrual, atunci când 85% dintre menstre au loc fară ovulaţie. O dată cu înaintarea în vârstă, acest procentaj scade.

Sângerarea uterină disfuncţională în cazul în care are loc ovulaţia, apare datorită secreţiei prelungite de progesteron, care determină eliminări neuniforme de endometriu.

Diagnosticul sângerărilor uterine disfuncţionale se face prin excludere, ceea ce înseamnă ca s-au facut investigaţii pentru a elimina alte cauze posibile de sângerare (traumatisme, tumori sau alte boli).

Cauze de sângerare anormală în perioada de adolescenţă:

• anovulaţia: sângerarea anovulatorie poate fi foarte frecventă, prelungită sau abundentă mai ales după un lung interval de amenoree; cauzele care determină cel mai frecvent anovulaţie sunt: anorexia şi bulimia nervoasă, exerciţii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo- sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.
• sângerarea anormală la o adolescentă trebuie considerată până la proba contrarie sarcina; sângerarea în sarcină se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopică, mola hidatiformă; la adolescente este obligatoriu efectuarea testului de sarcină, indiferent de declarările acestora privitoare la particparea la un contact sexual.
• administrarea de hormoni exogeni: folosirea contraceptivelor orale se asociază cu sângerări în afara perioadei menstruale, ce apare în 30 % din cazuri în cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; în plus sângerarea neregulată poate apare ca urmare a neadministrării pilulei. Sângerări neregulate pot apare după administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, după levonorgestrel implantat.
• modificări hematologice: purpură trombocitopenică idiopatică, boala von Willebrand.
• infecţii: cervicita cu chlamydia trachomatis
• alte boli: disfuncţii tiroidiene sau hepatice.
• sindromul de ovar polichistic: în care pe lângă tulburări de periodicitate ale ciclului menstrual sunt prezente şi semne ale excesului de androgeni (hirsutism, acnee) şi care ignorate în adolescenţă, vor persista şi vor duce la creşterea în greutate cu implicaţii psihosociale.
• cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determină care determină frecvent o secreţie persistentă de culoare brun închis.

Managementul acestor cauze:

• stabilirea unui diagnostic corect, iar în absenţa unui diagnostic specific se presupune existenţa unei sângerări anormale de cauză anovulatorie.
• în caz de sângerare anormală uşoară se urmăreşte pacienta şi eventual se administreză fier.
• în caz de anemie uşoară şi dacă pacienta nu prezintă sângerare abundentă în momentul examinării se administrează un contraceptiv oral combinat monofazic, sau mai există şi o altă alternativă: medroxiprogesteron acetat, care previne proliferarea endometrială excesivă.
• sângerările acute necesită tratament de urgenţă prin internare şi stabilirea concomitentă a cauzei care a determinat sângerarea.

Cauze de sângerare anormală în perioada fertilă

• avortul spontan se poate manifesta prin sîngerare excesivă sau prelungită.
• hormonii exogeni: administrarea lor determină frecvent sângerare în afara perioade menstruale, care dispar după 1-3 luni de utilizare regultă a acestora. De asemenea administrarea estrogenilor ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului, aceste anomalii impun biopsia obligatorie la femeile peste 35-40 de ani cu sângerări anormale, la femeile obeze şi la cele cu istoric de anovulaţie.
• cauze endocrine: cea mai comună cauză de hiperfuncţie tiroidiană la femei în perioada de premenopauză este boala Graves, hipertiroidismul determină oligomenoree sau amenoree şi poate conduce la creşterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulaţie, obezitate, rezistenţă la insulină, exces de androgeni.
• leiomioamele, sunt tumori uterine care se diagnostichează pin ecografie.
• polipii endometriali
• chisturile Nabotiene
• endometrita poate determina flux menstrual excesiv
• cauze infecţioase: cervicita cu chlamydia, ulceraţiile date de virusul herpes simplex
• neoplazia de col uterin.

Managementul acestor cauze:

• excluderea sarcinii pentru orice sângerare anormală
• excluderea unei BTS, mai ales infecţia cu chlamydia
• excluderea unei tulburări de coagulare prin efectuarea de: hemoleucograma în scopul determinării anemiei sau trombocitopeniei, teste screening de coagulare.
• studii imagistice: ecografia pelviană şi transvaginlă
• biopsia de endometru
• ca tratament medicamentos se utilizează AINS care reduc fluxul menstrual cu 50%, de asemenea se pot folosi contraceptivele orale minidozate în perioada de premenopauză. Dacă femeia are contraindicaţii pentru folosirea estrogenilor, atunci se poate folosi numai progesteron.

Cauze de sângerare anormală în perioada de postmenopauză

• administrarea de hormoni ca terapie de substituţie
• vaginita atrofică, polipii cervicali şi polipii endometriali
• neoplazia endometrială, cervicală sau ovariană

Managementul acestor cauze:

• tratamentul vaginitei atrofice: administrarea de estrogeni topic sau sistemic, după excluderea altor cauze de sângerare
• hiperplazia endometrială: în aceste cazuri trebuie stabilită dacă acestă proliferare este de natură benignă sau malignă; dacă este benignă atunci se face dilataţie şi chiuretaj sau se administrează compuşi progesteronici. Majoritatea femeilor cu hiperplazie endometrială răspund la terapia cu derivaţi de progesteron şi nu prezintă risc pentru dezvoltarea neoplaziei. Pacientele care nu răspund la această terapie prezintă risc crescut pentru evoluţia spre cancer invaziv şi au indicaşie de histerectomie.