Sifilisul (luesul)

Sifilisul sau luesul este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase venerice cu transmitere sexuală. Numele de sifilis a fost folosit din poemul „Syphilis sive morbus gallicus” (Sifilis sau boala francez?) al lui Girolamo Fracastoro, un om al Renașterii.

CAUZE

Agentul etiologic al luesului este o spirochetă numită Treponema pallidum. Are o lungime de 10-15 µm, este subţire şi mobilă, fiind formată din 10-15 spire regulate şi rigide. T. Pallidum este patogenă prin multiplicare intracelulară şi prin invazivitate. Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav în faza primară sau secundară. Bolnavul în faza terţiară nu este contagios. Infecţia se transmite în principal pe cale sexuală. Se poate transmite şi prin transfuzii de sânge de la un donator bolnav. Se poate transmite şi pe verticală, transplacentar, dar doar în cazul în care mama este în faza secundară a bolii. Transmiterea placentară apare din al doilea trimestru de sarcină, dând leziuni active la făt sau sifilis congenital. În foarte puţine cazuri, infecţia poate fi contractată în urma contactului cu obiectele contaminate. T. Pallidum nu poate străbate tegumentele intacte, ea pătrunzând în organism doar la nivelul microleziunilor.

SIMPTOME

Boala evoluează în mai multe stadii pe o perioadă lungă de timp, în lipsa unui tratament adecvat.

• Sifilisul primar

Apare după inocularea spirochetei, de cele mai multe în urma contactului sexual neprotejat. Treponemele odată pătrunse în organism ajung pe cale limfatică în ganglionii limfatici regionali. Sifilisul primar apare după o perioadă de incubaţie cuprinsă între 10 şi 90 de zile (de obicei 3 săptămâni). Dacă în această perioadă se urmează un tratament cu antibiotice pentru o altă cauză, stadiul primar lipseşte (sifilis decapitat). La locul de inoculare apare un şancru dur, nedureros, ce dispare de la sine după aproximativ 2 săptămâni, fără urme sau cu o cicatrice albă, cu margini pigmentate. La bărbaţi, şancrul este localizat pe gland sau pe şanţul balanoprepuţial iar la femei pe porţiunea vaginală a colului uterin sau pe vulvă. La un mic procent dintre pacienţii infectaţi, leziunea primară are o localizarea extravaginală: buze, orofaringe, regiune anorectală, stomac. La unii pacienţi, şancrul primar lipseşte sau nu este detectat. Din punct de vedere macroscopic, leziunea este reprezentată de un şancru însoţit de adenopatie satelită dură, nesupurată. Iniţial, apare la locul de inoculare o maculă roşie, nedureroasă, punctiformă, bine delimitată care se transformă în papulă. Papula se erodează superficial dând naştere ulceraţiei sau şancrului. Şancrul este rotund-ovalar, de 0,5-2 cm, de cele mai multe ori unic dar poate fi multiplu. Conturul este regulat, culoarea este arămie, iar de la nivel central se scurge o serozitate care se coagulează ca un lac. Baza şancrului este dură, indurată şi se menţine 2-3 luni şi după cicatrizarea lui. Adenopatia satelită persistă mai mult timp, având un aspect de cordon indurat şi fiind constituită din mai mulţi limfoganglioni, unul dintre ei fiind mai mare (de obicei cel din imediata vecinătate a şanţului) – „cloşca cu pui”.

• Sifilisul secundar

Apare la 2-3 luni de la contactul infectant, fiind caracterizat de apariţia unor leziuni maculo-papuloase neulcerative la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. După aproximativ 2 săptămâni (uneori stadiul secundar se poate prelungi pe durata a 2-3 ani) aceste leziuni se remit spontan, fără vreun tratament. Jumătate dintre pacienţi progresează spre sifilisul terţiar. Erupţia din faza secundară a infecţiei este generalizată, simetrică şi contagioasă în urma septicemiei cu treponeme. Poate fi însoţită de cefalee, icter, iritaţie meningiană, sindrom nefrotic.

Macroscopic, leziunile pot fi observate la nivelul tegumentelor, mucoaselor, dar şi fanerelor. Leziunile cutanate mai sunt numite şi sifilide. Sifilidele sunt de mai multe feluri:

• Sifilide eritematoase sau rozeole (erupţie de macule rotunde-ovalare, de culoare roz pal, cu un diametru de 5-15 mm, cu margini pierdute în tegumentul sănătos). Aceste sifilide dispar la vitropresiune (apăsare) şi sunt localizate pe trunchi, torace, rădăcinile membrelor. La baza gâtului apare leucomelanodermia sifilitică însoţită sau nu de alopecie, numită „colierul lui Venus”.
• Sifilide papuloase sunt cele mai frecvente manifestări ale stadiului secundar. Au un diametru cuprins între 3 şi 10 mm, culoare roz-roşie, fiind acoperite de o scuamă fină ce se dezlipeşte central lăsând un guleraş scuamos.
• Sifilide micropapuloase apar în jurul foliculior piloşi, în grupuri
• Sifilide psoriaziforme sunt caracterizate de acantoză şi scuame parakeratozice.
• Sifilide papulohipertrofice sau condylomata latta, nişte proeminenţe turtite, roşu-brune de 2-3 cm diametru. Necesită diagnostic diferenţial cu condyloma acuminatum (al cărui egant etiologic este virusul Papilloma)

Leziunile mucoase sunt mai rare, fiind numite şi plăci mucoase prin ulcerarea rapidă a epiteliului. Sunt localizate la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale şi anorectale.

Leziunile fanerelor sunt reprezentate de „alopecia în luminişuri” ce afectează regiunea parietotemporală. Alopecia regresivă afectează genele, sprâncenele şi barba. La nivelul unghiilor se poate observa apariţia perionixisul sau onixisul. Unghiile au culoarea chihlimbarului şi pot să cadă.

• Sifilisul terţiar

Este forma cea mai rar întâlnită, ce apare cu o latenţă mare după contactul infectant (de la câteva săptămâni până la 30 de ani). Leziunile caracteristice gomotice au dispoziţie nodulară sau difuză. Sistemul cardiovascular este cel mai frecvent afectat, dar apar şi leziuni ale SNC, osoase, cutanate şi viscerale.

• Goma sifilitică este leziunea caracteristică acestui stadiu şi evoluează în 4 stadii:
• Goma crudă are aspect de castană crudă la secţiune. Se evidenţiază nodozităţi indurate, elastice, bine delimitate, mobile şi nedurerose.
• Goma ramolită se lichefiază, iar centrul leziunii devine fluctuent.
• Goma ulcerată apare ca urmare a transformării gomei ramolite: se formează un orificu fistulos prin care se scurge un lichid vâscos, de consistenţa şi aspectul gumei arabice. Fundul ulceraţiei este curat, marginile ulceraţiei sunt rotunde, neregulate, de culoare roşu-arămie.
• Goma cicatriceală produce retracţii ale ţesuturilor cu perforaţii.

Leziunile cardiovasculare specifice sunt localizate la nivelul aortei ascendente (aortita luetică) având caracter centripet spre deosebire de ateroscleroză în care leziunile au caracter centrifug. Apar cicatrice inflamatorii la nivelul tunicii medii: mezaortită sau plasmonul Unna, cu dilatarea peretelui şi apariţia anevrismului. La nivelul intimei, aspectul macroscopic este de „coajă de copac”. În final poate apărea insuficienţă aortică şi de aici o serie de complicaţii ce urmează acestei valvulopatii. Aortita sifilitică poate fi însoţită de semnul Musset, un semn observat prima dată de Musset la prostituatele franceze.

Alte leziuni ale sistemului vascular sunt întâlnite la nivelul poligonului Willis, trunchiului vertebral şi arterei pulmonare.

Afectarea SNC este reprezentată de: meningoencefalita luetică sau paralizia general progresivă şi tabesul dorsal sau ataxia locomotorie. Afectările neurologice poartă numele de neurosifilis.

Dintre manifestările osteoarticulare pot fi amintite osteomielita şi osteoperiostita gomoasă: tibia este îngroşată (tibie în iatagan), „nas în şa”, „nas în cioc de papagal”.

La nivel hepatic apar leziuni gomoase multiple, iar prin organizare fibroasă ficatul capătă o arhitectură anarhică – „ficat legat în sfori”.

În cele mai multe cazuri, sifilisul terţiar evoluează cu decesul.

• Sifilisul congenital

Sifilisul congenital apare în cazul transmiterii transplacentare de la mamă la făt în al doilea trimestru de sarcină. Leziunile sunt clasificate în: sifilis congenital precoce (leziunile apar în momentul naşterii şi în primii 2 ani de viaţă) şi sifilis congenital tardiv (leziunile apar în adolescenţă).

Leziunile din luesul congenital precoce:

• Leziuni incompatibile cu viaţa: moartea fătului in utero cu naşterea unui făt macerat (tegumente edemaţiate, plămâni cu zone de consistenţă crescută de culoare albă-sidefie, ficat mare, cu duritate crescută, suprafaţă netedă, de culoare cenuşie – „ficat silex”, hidrocel bilateral, ireductibil cu orhită scleroasă);
• Leziuni compatibile cu viaţa: pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosangvinolent, cu treponeme), sifilide pe tegumente, coriză sifilitică laterală la nivelul mucoaselor nazală, faringiană şi laringiană, craniotabes, osteocondrita diafizo-epifizară, osteoperiostita sifilitică („tibie în iatagan”), cheiloschizis, cheilognatopalatoschizis, leziuni cardiace.

Leziunile din luesul congenital tardiv:

• Leziuni osoase, ce duc la comunicare oronazală şi nas în şa;
• Leziuni distrofice dentare: apariţia tardivă a dentiţiei, dinţi friabili, dinţi Hutchinson;
• Leziuni oculare: keratită interstiţială parenchimatoasă cu opacifiere corneană, cecitate, corioretinită pigmentară şi nevrită optică;
• Leziuni ale nervilor I şi VIII – ramura acustică (surditate).

Leziunile dentare, keratita parenchimatoasă şi surditatea formează triada Hutchinson. De asemenea pot apărea leziuni neuropsihice cu reacţii meningiene, paralizie meningiană, progresivă şi leziuni ale organelor genitale: orhita gomoasă şi sclerogomoasă.

DIAGNOSTIC

Treponema pallidum nu poate fi cultivată pe medii artificiale, de aceea pentru culturi se folosesc iepurii şi maimuţele. Tulpina Nichols de T. Pallidum este folosită în toată lumea, fiind reprezentativă ca tulpină patogenă, iar tulpina Reiter este o tulpină saprofită care creşte pe medii de cultură îmbogăţite, fiind folosită pentru diagnsoticul sifilisului.

Spirocheta poate fi uşor detectată prin impregnarea argentică (tehnica Levaditi: examinarea unui preparat proaspăt între lamă şi lamelă pe fond întunecat). Diagnosticul bacteriologic constă în efectuarea unui frotiu din produsul patologic (recoltat din şancru, sifilide etc), care se colorează cu coloraţia Fontana-Tribondeau. Germenii se vor observa la microscopul cu fond întunecat. Diagnosticul imunologic evidenţiază prezenţa anticorpilor. Testele recomandate pentru diagnsoticul sifilisului sunt:

• Reacţia de fixarea a complementului (RFC) Bordet-Wassermann
• VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), reprezintă o aglutinare artificială. Este pozitivă atunci când cristalele de colesterol de care e fixat Ag au dispunere neregulată şi e negativă în cazul dispunerii regulate a acestor cristale. Este o metodă rapidă, dar nu foarte specifică.
• Reacţia FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion– imunofolorescenţă indirectă). Frotiul din ser de cercetat absorbit se pune în contact cu un ultrasonat de Treponema Reiter, după care e fixat la flacără. Reacţia este pozitivă în cazul apariţiei unor câmpuri galben-verzui fluorescente, iar dacă reacţia este negativă câmpul va apărea întunecat.
• TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay)
• IDR, în care Ag este luetina extrasă din Treponema.

Din punct de vedere clinic, în primul stadiu, sifilisul necesită diagnostic diferenţial cu: şancrul moale (agentul etiologic este H. ducrey), şancrul granulomatos Nicolas-Favre (agentul etiologic este C. trachomatis).

Diagnosticul de sifilis secundar va fi suspectat la apariţia unui rash la bolnavii cu stare generală bună, însoţit de poliadenopatie, cervicalgii şi dureri osoase.

În cazul sifilisului terţiar, etiologia leziunilor apărute poate fi confundată uşor, de aceea va fi necesară efectuarea diagnosticului de laborator. Neurosifilisul este însoţit de un număr crescut de leucocite din LCR.

TRATAMENT

Profilaxia infecţiei cu T. pallidum se face prin folosirea prezervativului în timpul contactelor sexuale.

Pentru tratamentul sifilisului, medicamentul de elecţie este penicilina G. Pentru sifilisul primar, o doză de penicilină G injectabilă este suficientă. Penicilina G este eficientă şi în cazul femeilor însărcinate.

Pentru indivizii alergici la penicilină, ca alternativă poate fi administrată ceftriaxonă sau azitromicină.

În cazul neurosifilisului, se recomandă tot penicilină G parenterală (o dată la 4 ore, timp de 2 săptămâni). O alternativă eficientă la penicilină este ceftriaxona, administraă intramuscular, pe o perioadă de 2 săptămâni.

Înaintea administrării oricărui tratament, medicii trebuie să fie conştienţi că orice pacient poate dezvolta reacţie Jarisch-Herxheimer. Este mai frecventă în cazul tratamentului cu penicilină în stadiul secundar al bolii. În cazul administrării unei doze mari de antibiotic bactericid, apare o distrugere în masă a microbilor şi eliberarea unor cantităţi mari de endotoxine. De aceea, după primele doze de antibiotic administrate are loc o agravare a simptomatologiei bolii tratate, ce poate merge uneori până la stare de şoc. Fenomenele nu impun oprirea tratamentului. Se va încerca pe cât posibil evitarea apariţiei acestei reacţii, prin iniţierea tratamentului cu doze mici ce vor fi crescute treptat.